Что такое гемангиома на печени

Что такое гемангиома печени

Среди онкологической патологии печени гемангиома занимает второе место. Это доброкачественная опухоль из сосудов, располагающаяся в паренхиме. Гемангиома печени преимущественно поражает правую долю.

Оглавление:

Симптомы очень скудны. Чаще всего патология выявляется случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Но может дать тяжелое кровотечение опасное для жизни.

Гемангиому печени обнаруживают у 5–10% новорожденных. К четырем годам опухоль исчезает без лечения. Среди всего населения она выявляется у 7% обследованных. В 5 раз чаще поражает женщин, поэтому одной из причин появления считается стимулирующая роль половых гормонов эстрогенов. Взрослые пациенты обращаются в любом возрасте, максимум от 30 до 50 лет.

Почему появляется гемангиома?

Существует мнение, что гемангиома возникает у маленького ребенка, как аномалия сосудистого венозного пучка в результате нарушения закладки сосудов в эмбриональном состоянии. Имеются сторонники:

  • воспалительной теории (автор R. Virchow);
  • связи с расширением сосудов после некроза (автор Ziegler);
  • кавернозной эктазии или образования полости (автор Schmieden).

Наибольшей популярностью пользуется теория нарушения эмбриогенеза сосудистой системы. Происходит задержка временных сосудистых каналов. Специалисты по онкологии признают в гемангиоме печени все признаки опухолевого процесса.

Установлено, что патология формируется внутриутробно во время первого триместра беременности матери. Это срок образования крупных сосудов и кровеносной сети у плода. Воздействие неблагоприятных факторов на организм женщины приводит к новообразованию. Конкретные причины возникновения гемангиомы печени пока не ясны.

К факторам, вызывающим нарушение правильного процесса формирования кровеносных сосудов в печени, относят:

  • вредные привычки будущей матери (курение, употребление алкоголя и наркотических средств);
  • вынужденное лечение на фоне беременности сильнодействующими препаратами (эстрогенами, стероидами, Кломифеном, хорионическим гонадотропином);
  • воздействие радиоактивного излучения;
  • сопутствующее поражение печеночной ткани при других пороках и аномалиях развития;
  • наследственную предрасположенность, зарегистрированы случаи семейного происхождения среди близких родственников.

Множественные новообразования более опасны и сложны в лечении

Виды гемангиом и характеристика опухоли

Обычно опухоль локализуется в одной (правой или левой) доле печени. Может занимать всю долю. Более распространено правостороннее поражение. Возможно образование единичного узла с диаметром 15 см, реже размер доходит до 45 см или множественных гемангиом (применяется термин «гемангиоматоз»).

Описаны случаи хирургического удаления огромных опухолей весом до 5 кг. Внутри гемангиома печени состоит из сосудов венозного типа. Располагается в толще паренхимы, выступает над поверхностью или выглядит «узлом на ножке», который соединен с печенью крупным сосудом. По размеру узел составляет 3–18 см.

На срезе опухоль похожа на губку, пропитанную кровью. Под микроскопом определяются сосудистые лакуны разного размера, разделенные перегородками из соединительной ткани. По составу перегородки идентичны сосудистой стенке. Со временем внутри новообразования откладываются соли кальция. Часто видны кровоизлияния.

По внешнему виду для удаленной опухоли характерен темно-коричневый или темно-синий цвет, возможен и сине-багровый. В зависимости от состава разросшихся клеток сосудов среди доброкачественных опухолей выделяют:

  • гемангиоэндотелиому;
  • гроздевидную ангиому;
  • ангиому венозную;
  • кавернозную ангиому;
  • капиллярную.

Различия между формами также заключаются:

  • в строении;
  • размерах;
  • состоянии сосудистых пещер;
  • степени наполнения кровью;
  • наличии или отсутствии тромбообразования;
  • степени развития соединительной ткани.

Гемангиома может быть мягкой, что вызвано наличием в структуре конгломерата полостей, заполненных кровью. Более плотной опухоль становится при кальцинозе, выраженном фиброзировании. Наиболее распространены капиллярный и кавернозный виды.

Кавернозная гемангиома (кавернома, плотная гемангиома с выраженным фиброзом или кальцинозом) — включает большие полости, объединенные в одну. Капиллярная — состоит из нескольких полостей маленького размера. Растет медленно, почему и не достигает больших размеров.

При микроскопии определяются типичные лакуны с кровью при кавернозной форме

Кроме того, предложена классификация гемангиом по принципу: опухоль на фоне цирроза печени, без цирроза, смешанный вариант. До сих пор неясно приводит ли цирроз к появлению ангиом или наоборот. По гистологическому строению опухоль образуется кистозными полостями, заполненными кровью. Они выстланы эпителием.

Печеночные клетки между полостями отсутствуют или сдавлены. Окружающая паренхима неизменена. Некоторые специалисты выражают убежденность, что гемангиомы это такое пограничное новообразование от доброкачественного к злокачественному течению опухоли печени. Это мнение обосновывается случаями прорастания гемангиомы в окружающие ткани, метастазирования в легкие.

Какие осложнения дает гемангиома печени?

Без лечения патология способна вызвать тяжелые осложнения. Риск наиболее высокий при множественном процессе. У пациентов развиваются:

  • разрыв печени с внутренним кровотечением;
  • кишечное кровотечение из желчевыводящих путей (гемобилия);
  • гепатит;
  • цирроз печени с печеночной недостаточностью;
  • желтуха;
  • выраженный асцит;
  • перекрут ножки узла;
  • некроз и абсцедирование опухоли;
  • хроническая сердечная недостаточность;
  • смещение сдавленных внутренних органов;
  • тромбоз вен брюшной полости;
  • синдром Казабаха Мерритт — нарушение в свертывающей системе с падением уровня тромбоцитов, внутрисосудистым тромбозом;
  • злокачественное перерождение и метастазирование.

По каким симптомам ставится диагноз и выявляют осложнения?

Симптомы гемангиомы печени проявляются клиническими признаками только у 30% больных. У остальных она выявляется случайно при проведении УЗИ и протекает бессимптомно. Обычно при этом она не достигает значительных размеров (не более 5 см в диаметре). Среди пациентов с клиническими проявлениями соотношение женщин и мужчин составляет 10:1.

Симптомы зависят от размеров опухоли, расположения в органе по отношению к зоне ворот и нижней полой вены, степени деформации печеночной ткани, осложнений. Жалобы вызваны прогрессирующим ростом опухоли.

Чаще всего пациентов беспокоят чувство тяжести и ноющая боль в подреберье справа, тошнота, рвота, после еды ощущение давления в эпигастрии, «переполнение желудка», неясная желтушность кожи. При пальпации живота врач выявляет увеличение печени, в 17% случаев — мягкое, слегка болезненное образование.

Внутреннее кровотечение бывает основным признаком гемангиомы печени. Разрыв сосудистой опухоли наступает под влиянием:

  • падения;
  • травмирования живота;
  • резких движений;
  • выполнения физической нагрузки.

Из-за сильного кровотечения больной может умереть. Если в структуре гемангиомы крупные лакуны, то во время разрыва кровотечение массивное в брюшную полость. Пациент живет считаные минуты.

Переливание крови — один из способов сохранить жизнь больному с кровотечением

При наличии большого количества фиброзной ткани интенсивность кровотечения значительно ниже. Оно продолжается до трех суток. Обращают внимание на бледность, гипотонию, тахикардию при пальпируемой увеличенной печени. При больших размерах опухоли развивается гипертензия в портальной системе, сердечная недостаточность.

На первое место выходят жалобы на усиление болей в подреберье справа, отеки на ногах, асцит, склонность к гипотонии с головокружением, слабостью, кал становится более темным. У пациентов нарастают признаки анемии, интоксикации.

При некрозе и абсцедировании гемангиомы симптоматика не отличается от абсцесса печени: повышение температуры с ознобом, выраженная болезненностью в подреберье, справа и в эпигастрии, увеличение печени на фоне нормального лейкоцитоза и биохимических печеночных тестов.

Синдром Казабаха Мерритт проявляется выраженной тромбоцитопенией, диффузными точечными геморрагическими высыпаниями на коже. В анализе крови на коагулограмму появляется картина аналогичная синдрому внутрисосудистого свертывания. Больного может спасти только удаление гемангиомы.

Как выявляют патологию?

Прижизненная диагностика гемангиомы печени считалась невозможной даже в первой половине XX века. Из истории проблемы известно, что до 1957 года поставлен правильный диагноз до операции всего восьми больным. Даже сейчас половина пациентов направляется в стационар не с установленным диагнозом гемангиомы, а с «очаговым поражением печени», «эхинококкозом», обызвествление опухоли симулирует альвеококкоз.

Осмотр и выяснение симптомов не дают специфических симптомов. Очень редкий признак — прослушивание систолического шума над проекцией опухоли. По анализам крови устанавливают: тромбоцитопению, снижение фибриногена, возможен рост билирубина, ферментов печени, СОЭ и падение гемоглобина.

Но эти признаки обнаруживают только при больших размерах опухоли. Мелкие гемангиомы не влияют на функционирование печени, поэтому не дают лабораторных признаков. Рентгенограммы на фоне введения воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеума) позволяют установить участки кальцинированной ткани.

В ведущих хирургических клиниках накоплен опыт диагностики по ангиографии сосудов печени. Она позволяет выявить опухоли размером 2,5 см. Признаками гемангиомы считаются:

  • изменение формы и смещение печеночных артерий вблизи очага;
  • наличие патологических сосудов с накоплением контраста;
  • увеличение кровотока в исследуемой зоне;
  • сброс контраста в крупный венозный сосуд.

Основными методами в диагностике являются инструментальные виды. Достаточно доступным и информативным считается ультразвуковое исследование. Его эффективность повышается при использовании допплерографии и контраста.

Эхопризнаки на УЗИ позволяют врачу выявить в паренхиме печени округлое образование, имеющее четкие контуры, асимметричное увеличение одной доли. Чтобы подтвердить связь с сосудистым происхождением внутривенно вводят контрастное вещество. Определяется участок с усилением кровотока.

Эхонегативные зоны опухоли указывают на каверны с кровью

Уточнить диагноз помогает магниторезонансная (МРТ) и компьютерная (КТ) томография с контрастированием печеночных сосудов. Методы выявляют такие признаки гемангиомы, как точные размеры и расположение, строение, уровень жидкости в сосудистых лакунах.

Для дифференцирования со злокачественными опухолями проводят радиоизотопное исследование, целиакографию (контраст через катетер вводят в чревный ствол, на ангиограммах получают вид всех его ветвей, в том числе печеночной артерии), сцинтиграфию печени.

Биопсия печени не используется, поскольку может спровоцировать опасное для жизни пациента кровотечение и развитие тяжелых осложнений. Метод лапароскопии применяется ограниченно. Осмотр поверхности печени помогает выявить опухоль только в доступных для обзора зонах и, если она приближается к капсуле.

Гемангиома выглядит как сине-багровое бугристое разрастание. Дифференциальная диагностика проводится с другими новообразованиями печени доброкачественного и злокачественного характера, паразитарными кистами.

Способы лечения гемангиомы

Лечение гемангиомы печени определяется после полноценного обследования в специализированном отделении. Для решения вопроса какой врач порекомендует правильный вариант, лучше обратиться к гепатологу. Эти специалисты имеются в областных центрах или частных клиниках.

Оперативный метод — единственный, который помогает окончательно вылечить пациента и избавиться от гемангиомы. Не следует делать операцию при выявлении опухоли до 5 см в диаметре. Такие люди наблюдаются у врача, им рекомендовано проводить УЗИ раз в полгода для своевременной диагностики роста новообразования.

Если у пациента имеется симптоматика поражения печени без признаков осложнений, то применяют медикаменты и малоинвазивные способы:

  • терапию гормонами (также используется для подготовки к операции);
  • лечение методами СВЧ и микроволновой терапии;
  • радиочастотную абляцию — вызывает деструкцию опухоли и замещение рубцовой тканью;
  • лазерное воздействие — аналогично процессу склерозирования;
  • электрокоагуляцию — проводят при поверхностных опухолях;
  • криотерапию.

Часть методик проводится в операционной, другие — допускают прицельное воздействие на гемангиому под контролем оборудования для компьютерной томографии.

Поверхностное расположение крупной опухоли — бесспорное показание к операции

Хирургическое лечение гемангиомы печени показано:

  • при одиночных гемангиомах размером более 5 см;
  • быстрорастущих опухолях любых размеров (на 50 и более процентов ежегодно);
  • поверхностном расположении;
  • давлении на окружающие ткани;
  • гемангиомах с осложненным течением;
  • сомнениях в доброкачественности опухоли
  • выявленное прорастание в сосуды печени;
  • цирроз печени;
  • множественный характер поражения;
  • беременность;
  • наличие в печени осумкованной гематомы;
  • проведение гормонозаместительной терапии.

Лечащие врачи выбирают оптимальный вариант операции в каждом конкретном случае: энуклеацию (вылущивание) опухолевого узла — максимально сохраняется здоровая печеночная ткань, резекцию (удаление) целой доли или отдельного сегмента — опухоль удаляется вместе с частью неповрежденной печени при глубоком залегании, больших размерах, подозрении на злокачественное перерождение.

Для уменьшения кровопотери в современных клиниках используют криорезекцию (криоультразвуковой или криовиброскальпель). Оборудование позволяет достигать отрицательной температуры в 160–190 градусов. С этой же целью используют ультразвуковые аспираторы, пневмотермотермокоагуляторы.

Как лечить гемангиому печени, которую нельзя удалить?

Бывают случаи, при которых технически сложно удалить опухоль, возникают сомнения в степени риска, имеются сопутствующие заболевания у пожилых людей. В подобных случаях назначают лучевую терапию.

Если радикальная операция невозможна, рекомендуют:

  • склерозирование — введение препарата, вызывающего разрастание фиброзной ткани;
  • эмболизацию артерии питающей опухоль — проводят путем введения катетера со специальным препаратом гелевой консистенции из полигидроксилметакрилата, методика нарушает рост, приводит к уменьшению образования.

Существует метод создания в зоне гемангиомы высокочастотного электромагнитного поля, в котором повышается температура, что приводит к отмиранию и расщеплению опухолевых тканей. Следует во всех случаях внимательно подходить к диетическому питанию. Оно необходимо для предотвращения нагрузки на печень и срыва ее функционирования.

Основной диетический стол №5. Не рекомендуется употребление жирных и жареных блюд, консервов, газированной воды, алкоголя, молочных изделий повышенной жирности (сметана, творог, кефир). В меню нужно постоянно вводить больше овощей (салаты), фруктов, свежих соков.

На фото удаленная доля печени с крупной гемангиомой

Можно ли лечиться народными средствами?

Народная медицина считает эффективными средствами при гемангиоме печени:

  • спиртовую настойку полыни;
  • овсяный отвар;
  • липовый чай;
  • настои трав пижмы, тысячелистника, чистотела, пастушьей сумки, листьев подорожника, мать-и-мачехи.

Прогноз и профилактика

Прогноз гемангиомы печени при малых размерах, своевременном лечении — благоприятный. Если опухоль достигает значительной величины, следует ожидать осложнений, поэтому необходимо использовать все возможные методы лечения.

Для женщин, желающих рожать, проблема заключается не в возможности забеременеть, а в способе родоразрешения. Акушеры-гинекологи предпочитают для избежания разрыва опухоли при потугах делать кесарево сечение.

Кроме того, при решимости на беременность, нужно учитывать большую вероятность роста гемангиомы под воздействием гормональных изменений. Поэтому необходима подготовка, здоровое питание, наблюдение специалистов. Диагноз гемангиомы печени не требует резких изменений в жизни человека. Целесообразность операции или других способов лечения следует обсудить со специалистом.

Источник: http://jktguru.ru/bolezni/chto-takoe-gemangioma-pecheni

Гемангиома печени

Гемангиомой печени называют доброкачественное сосудистое новообразование эмбрионального происхождения. По статистике, гемангиомы в одной или двух долях печени присутствуют у 7% населения, занимая первое место по распространенности среди всех доброкачественных новообразований гепатобилиарной системы.

Причины гемангиомы печени

Причиной возникновения гемангиом в печени считается нарушение процессов закладки сосудов венозного русла в первом триместре беременности, обусловленное воздействием повреждающих факторов на материнский организм. Прямая корреляция между частотой образования гемангиом и группой крови А (II) дает основание предполагать наличие генетической составляющей в патогенезе и возможности наследования склонности к образованию гемангиом.

Гемангиомы печени, диагностируемые у младенцев, примерно в 80% случаев разрешаются сами собой. Во взрослом возрасте крупные гемангиоматозные узлы чаще обнаруживаются у женщин. Согласно одной из гипотез, эстрогены (женские половые гормоны) увеличивают скорость роста сосудистых новообразований. У многих пациенток первые признаки гемангиомы появлялись во время беременности или при приеме эстрогенсодержащих препаратов.

По другой версии, причины гемангиомы печени не связаны с опухолевым ростом и кроются во врожденных пороках развития сосудов, которые приводят к телеангиэктазии – стойкому расширению капилляров. В отношении кавернозной формы предположение отчасти подтверждается случаями выявления множественных гемангиом или тотального гемангиоматоза, что для опухолей нехарактерно. Результаты патоморфологических исследований субстрата узлов ставят гемангиомы печени на промежуточное место между эмбриональной опухолью и врожденным пороком развития печеночных вен.

Формы

В гастроэнтерологической практике есть тенденция к широкому толкованию понятия «гемангиома»: так называют почти все доброкачественные новообразования сосудов печени, включая венозные, кавернозные, гроздевидные и капиллярные ангиомы, а также доброкачественные гемангиоэндотелиомы.

Собственно гемангиомы в зависимости от строения классифицируют на капиллярные и кавернозные. Капиллярная гемангиома состоит из нескольких кровенаполненных полостей-синусоид, разделенных соединительнотканными перегородками. В каждой синусоиде содержится сосуд.

Кавернозная гемангиома печени, или каверома, образуется в результате слияния нескольких полостей в одну. Кавернозные узлы могут достигать больших размеров – 10 см и более, а в 10–15% случаев в печеночной паренхиме одновременно присутствуют два-три образования или множественные мелкие каверомы размером до 2 см.

Симптомы гемангиомы печени

В большинстве случаев гемангиома печени размером не превышает 3–4 см и ничем себя не проявляет. Клинические проявления отмечаются только при увеличении узла до 5–6 см и более, когда опухоль начинает сдавливать соседние органы и кровеносные сосуды и травмирует ткани, вызывая внутренние кровотечения, но на долю гигантских гемангиом приходится не более 8–10% случаев. Поскольку опухолевые узлы отличаются медленным ростом, манифестация гемангиомы обычно приходится на зрелый возраст – от 40 до 50 лет.

Ранние симптомы гемангиомы печени неспецифичны и характерны для многих заболеваний гепатобилиарной системы:

  • ноющие боли в правом подреберье;
  • частые приступы тошноты;
  • отрыжка и чувство горечи во рту;
  • увеличение печени;
  • ощущение сдавливания в области желудка;
  • желтуха;
  • диспептические явления.

Диагностика

Бессимптомно протекающая гемангиома, как правило, обнаруживается случайно во время УЗИ, МРТ либо мультиспиральной КТ органов брюшной полости в рамках планового осмотра или обследования по поводу другого заболевания. Для уточнения доброкачественного характера новообразования требуется прохождение статической сцинтиграфии – радиоизотопного исследования. Избирательная концентрация радиоиндикатора в печени позволяет выявить измененные участки и патологические очаги в печеночной паренхиме и отличить злокачественные опухоли от доброкачественных, дифференцировать гемангиому с кистой и финнами паразитов, уточнить ее размеры и локализацию, а также выявить сопутствующие патологии – диффузные изменения паренхимы, портальную гипертензию, гепатомегалию и т. д.

При локализации новообразования в правой доле печени также требуется пройти ангиографию чревного ствола на предмет оценки состояния кровотока и наличия тромбов в артериальной, венозной и капиллярной фазе. Для оценки общего состояния гепатобилиарной системы могут назначаться клинические анализы крови и печеночные пробы.

Лечение гемангиомы печени

При небольших размерах новообразования лечение, как правило, не требуется. Для контроля динамики процесса пациенту рекомендовано систематическое наблюдение у гастроэнтеролога. Через три месяца после постановки диагноза назначается контрольное УЗИ или МРТ печени и желчевыводящих путей. Если опухоль не увеличивается, последующие обследования пациент проходит один-два раза в год.

Для поддержания функций гепатобилиарной системы важно придерживаться щадящего режима питания и избегать самолечения медикаментами с гепатотоксичным эффектом. Рекомендуемая диета при гемангиоме печени разработана М. Певзнером и известна в гастроэнтерологической практике как стол №5. Ограничивают потребление жиров, пуринов, щавелевой кислоты, соли, грубой клетчатки и продуктов, богатых экстрактивными веществами, стимулирующими выработку пищеварительных ферментов. Овощи и фрукты, богатые клетчаткой, требуется перетирать, белый хлеб – подсушивать в духовке, а жилистое мясо – мелко рубить. Блюда и напитки лучше всего употреблять теплыми. Основу меню при гемангиоме печени должны составлять молочные и вегетарианские супы, не содержащие щавеля и томатной пасты, вареные и запеченные блюда; изредка можно добавлять тушеные продукты. Жареные блюда из рациона желательно полностью исключить. Также под запрет попадают:

  • наваристые бульоны;
  • красное мясо и субпродукты;
  • копчености и колбасные изделия;
  • жирные сыры и кисломолочные продукты;
  • жирная рыба и рыбные консервы, зернистая икра;
  • грибы;
  • бобовые;
  • кукуруза, сырая белокочанная капуста, баклажаны, редис, редька, репа, имбирь, ревень, щавель, шпинат;
  • перловая, ячневая и кукурузная крупа;
  • хлеб грубого помола;
  • шоколад;
  • мороженое;
  • сдобная выпечка и слоеное тесто;
  • все виды маринадов.

Из напитков нежелательны свежевыжатые и концентрированные соки, кофе, какао, зеленый чай, каркаде, сладкие газировки и алкоголь. Для улучшения белкового и липидного обмена показан курсовой прием препаратов витамина B12; при необходимости назначается курс гепатопротекторов.

В случае разрастания гемангиоматозного узла и появления настораживающих симптомов рассматривается вопрос о радикальном удалении новообразования. В пользу операции свидетельствуют:

  • размер узла более 5 см;
  • быстрый рост новообразования (более чем на 50% в год);
  • сдавливание кровеносных сосудов и соседних органов;
  • инфицирование опухоли;
  • тромбоз сосудов и некротизация гемангиомы;
  • разрыв опухолевых тканей с внутрибрюшинным кровоизлиянием;
  • подозрение на малигнизацию.

Для удаления гемангиом разного размера и локализации применяются различные хирургические методики:

  • сегментарная резекция печени – удаление одного или нескольких сегментов, пораженных гемангиомой. Границы сегментов определяются с учетом билио-васкулярной структуры;
  • лобэктомия – удаление пораженной доли печени по анатомической границе;
  • гемигепатэктомия – удаление V, VI, VII и VIII-го сегментов правой доли печени с дренированием желчных протоков. При необходимости также удаляют IV сегмент левой доли.

Для уменьшения объема операции и профилактики послеоперационных осложнений больному перед операцией назначают курс гормонотерапии, направленный на уменьшение сосудистого узла.

Противопоказаниями к радикальному хирургическому лечению являются:
  • прорастание опухоли в крупные вены,
  • цирроз печени;
  • расположение гемангиом в обеих долях печени;
  • множественный гемангиоматоз.

Альтернативой оперативному лечению могут служить неинвазивные методики – склерозирование и эмболизация гемангиом методами радиолучевой терапии, СВЧ- и лазеротерапии. Одно из перспективных направлений заключается во введении в ткани опухоли ферромагнитных частиц с целью генерации высокочастотного электромагнитного поля, вызывающего значительное повышение температуры в области гемангиоматозного узла и массовую гибель опухолевых клеток.

Возможные осложнения и последствия

Наибольшую угрозу представляет разрыв опухоли с обширным внутрибрюшинным кровоизлиянием и большой кровопотерей, который может быть спровоцирован резкими движениями, избыточной физической нагрузкой или травмой абдоминальной области. Поэтому при острой боли в животе, продолжающейся более двух часов, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

На фоне стойкого повышения давления в воротной системе печени могут возникать желудочно-кишечные кровотечения; также существует вероятность сепсиса вследствие инфицирования гемангиомы или некротизации тканей гемангиоматозного узла из-за тромбоза сосудов, питающих опухоль. При тотальном гемангиоматозе с поражением значительной части паренхимы возможно развитие печеночной недостаточности и цирроза печени.

Прогноз

При гемангиоме небольших размеров прогноз благоприятный: как правило, новообразование размером до 4–5 см не вызывает серьезного ухудшения самочувствия и не ограничивает физические возможности пациента. После удаления крупных гемангиом не исключена возможность рецидива. Злокачественное перерождение гемангиом происходит крайне редко. Одним из признаков малигнизации может быть быстрый рост новообразования.

Профилактика

В силу врожденного характера патологии ответственность за профилактику гемангиом несет беременная женщина, особенно если в семейном анамнезе уже были случаи сосудистых новообразований печени. На ранних сроках беременности важно избегать вирусных инфекций, контакта с ядохимикатами и приема сильнодействующих лекарств с тератогенным эффектом.

От поведения пациента зависит только предотвращение осложнений гемангиомы печени. Для отслеживания динамики процесса важно своевременно проходить плановые обследования и при первых признаках неблагополучия принимать меры. С целью предупреждения внутренних кровотечений стоит избегать травматичных видов спорта или применять надежные средства защиты абдоминальной области, а женщинам при подборе оральных контрацептивов или перед прохождением гормональной терапии следует предупреждать гинеколога о наличии гемангиомы печени.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: Ростовский государственный медицинский университет, специальность "Лечебное дело".

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

При регулярном посещении солярия шанс заболеть раком кожи увеличивается на 60%.

Когда влюбленные целуются, каждый из них теряет 6,4 ккалорий в минуту, но при этом они обмениваются почти 300 видами различных бактерий.

Наши почки способны очистить за одну минуту три литра крови.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Согласно исследованиям ВОЗ ежедневный получасовой разговор по мобильному телефону увеличивает вероятность развития опухоли мозга на 40%.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Согласно мнению многих ученых, витаминные комплексы практически бесполезны для человека.

Упав с осла, вы с большей вероятностью свернете себе шею, чем упав с лошади. Только не пытайтесь опровергнуть это утверждение.

Немецкая система здравоохранения считается одной из лучших в Европе и во всем мире. Особенных успехов добились онкологи Германии. После терапии в клиниках стран.

Источник: http://www.neboleem.net/gemangioma-pecheni.php

Гемангиома печени — лечение, удаление и причины гемангиомы печени

Что такое гемангиома печени

Гемангиома печени – доброкачественная сосудистая опухоль, локализующаяся в паренхиме печени, считается одной из самых распространенных опухолей этого органа. Опухоль располагается в одной или обеих долях печени, преимущественно в правой, и не превышает 5 см, при этом клинические признаки могут отсутствовать и человек даже не догадывается о её наличии и первым проявлением заболевания может быть кровотечение с вероятным летальным исходом. Гемангиома печени выявляется у 7% населения и находится на 2 месте среди всей печеночной онкологической патологии.

Средний возраст пациентовлет, женщин примерно в 5 раз больше, чем мужчин, что связывают со стимулирующим влиянием эстрогенов на рост опухоли. У 5-10% детей гемангиома печени обнаруживаются на первом году жизни, но, как правило, исчезает в течение 3-4 лет. Первичная диагностика гемангиомы печени обычно является случайной и происходит при УЗИ внутренних органов. Уточняют диагноз методом статической сцинтиграфии печени, который позволяет определить доброкачественный характер опухоли.

Как образуется гемангиома печени

Одни учение считают гемангиому печени опухолью, другие утверждают, что это всего лишь дефект закладки сосудов венозного русла, однако, большинство склоняется к врожденному происхождению этого новообразования. Гемангиома печени появляется во время внутриутробного развития, в первом триместре беременности, когда формируются сосуды плода при неблагоприятные условиях внешней среды, оказывающих патологическое влияние на организм беременной.

Причины гемангиомы печени

Причины возникновения гемангиомы печени, кроме нарушения развития кровеносных сосудов, достоверно не известны, поэтому к ним относят неблагоприятные факторы, провоцирующие сбой в процессе формирования кровеносных сосудов печени:

  • вредные привычки;
  • радиоактивное излучение;
  • врожденные пороки развития;
  • описаны семейные случаи возникновения гемангиомы печени.

Кроме того, прием во время беременности некоторых лекарственных средств:

Виды гемангиомы печени

Понятие «гемангиома печени» является общим для доброкачественных сосудистых новообразований печени:

  • доброкачественная гемангиоэндотелиома;
  • кавернозная ангиома;
  • гроздевидная ангиома;
  • венозная ангиома;
  • капиллярная ангиома.

Характеристика образований Формы и состояние гемангиом печени разные и зависят от:

  • строения;
  • размеров;
  • состояния сосудистых пещер;
  • степени их кровяного наполнения;
  • наличия тромбоза;
  • характера развития мезенхимной ткани (соединительной).

Самыми распространенными являются капиллярный и кавернозный вид опухолевых образований печени. Кавернозная гемангиома состоит из больших полостей, которые объединяются в одну, а капиллярная — из нескольких мелких полостей. Капиллярная гемангиома встречается крайне редко и растет медленнее, чем кавернозная, редко достигая крупных размеров. Кроме того, опухоль может быть одиночной или множественной. При множественной опухоли риск осложнений выше, а лечение весьма затруднительно.

Осложнения гемангиомы печени

Не леченная гемангиома печени может привести к различным опасным осложнениям:

  • разрыв и кровотечение;
  • кровотечение в кишечник из желчевыводящих путей;
  • цирроз печени;
  • печеночная недостаточность;
  • желтуха;
  • асцит;
  • брюшная водянка;
  • сердечная недостаточность;
  • сдавленность и смещение внутренних органов;
  • гепатит;
  • злокачественное образование печени;
  • тромбоз;
  • воспалительный процесс.

Симптомы гемангиомы печени

В 70% случаев гемангиома печени не превышает в размерах 5 см и протекает бессимптомно, выявляясь случайно при УЗИ внутренних органов или лапароскопии, поведенными по другим причинами. Если опухоль становится больше, то у пациентов могут появиться жалобы, к которым, тем не менее, необходимо относиться осторожно, так как они могут быть связаны с другими заболеваниями. Наиболее частыми первичными симптомами гемангиомы печени, связанные со сдавленностью крупных сосудов и соседних органов, являются:

  • ноющая боль и чувство тяжести в правом подреберье;
  • тошнота;
  • ощущение переполнения желудка;
  • рвота;
  • желтуха.

Иногда начальным проявлением гемангиомы печени может быть внутреннее кровотечение при разрыве сосудов гемангиомы, вызвать который могут:

Кровотечение может быть настолько сильным, что может привести к летальному исходу, поэтому при возникновении резких болей в животе или при травме брюшной полости пациентам с гемангиомой печени следует незамедлительно обратиться к врачу. При гемангиомах печени, достигших опасных размеров, не исключено развитие гипертензии и сердечной недостаточности. О развитии осложнений могут свидетельствовать следующие симптомы:

  • резкие боли в правом подреберье;
  • снижение давления;
  • отеки;
  • темный кал;
  • красный цвет мочи;
  • интоксикация и рвота;
  • анемия;
  • ухудшение общего состояния.

Диагностика гемангиомы печени

Заподозрить гемангиому печени по первичным симптомам сложно, ведь таким образом проявляются и другие заболевания внутренних органов. При осмотре пациента никаких признаков опухоли не выявляется, но в случае гемангиомы большого размера врач может ее нащупать. Тогда пациента направят в лабораторию на:

  • общий анализ крови;
  • анализ активности печеночных ферментов (АлТ, АсТ);
  • уровень билирубина и других показателей.

Однако, анализы крови не показывают специфических признаков опухоли: это могут быть признаки тромбоцитопении; снижение фибриногена возможно при крупных опухолях с большим количество крови; увеличение билирубина бывает при сдавленности желчных протоков; при поражении большого объема паренхимы печени — повышение уровня печеночных ферментов. Если опухоль очень большая, то в анализе крови можно обнаружить увеличение СОЭ. Поэтому на первый план в диагностике гемангиомы печени выходит инструментальное обследование.

Самым доступным и информативным методом диагностики гемангиомы печени является УЗИ, которое может быть дополнено допплером и контрастированием, что значительно повышает эффективность и чувствительность этого метода. При УЗИ печени и желчного пузыря врач может лишь предположить факт наличия гемангиомы, обнаружив в паренхиме печени округлое образование с четкими контурами.

Для уточнения диагноза пациенту проводят магнитно-резонансную и компьютерную томографию с контрастированием сосудов печени. Наиболее информативным методом считается МРТ, которая также может проводиться с введением контраста. Этот метод диагностики позволяет установить точные размеры и локализацию опухоли, рассмотреть ее строение и даже уровни жидкости в сосудистых полостях. Если КТ или МРТ недостаточно, то пациенту проводятся:

  • радиоизотопное исследование;
  • целиакография;
  • статическая сцинтиграфия печени.

Гепатосцинтиграфия применяется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований. Биопсия печени для диагностики гемангиомы печени не используется, так как может привести к опасному для жизни кровотечению и риску развития серьезных осложнений. Дифференцированный диагноз гемангиомы печени проводят с другими доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами паразитарной и неинфекционной этиологии.

Лечение гемангиомы печени

Гемангиомы печени размером до 5 см не требуют лечения. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуется повторить УЗИ печени через 3 месяца для определения динамики роста опухоли. В дальнейшем необходимо проводить УЗИ каждые 6-12 месяцев, чтобы вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.

К каким врачам обращаться при гемангиоме печени

Медикаментозное лечение гемангиомы печени

В некоторых случаях гемангиому печени пытаются лечить медикаментозно (с индивидуальным подбором доз и продолжительности курса), малоинвазивными методами воздействия на опухоль. Медикаментозное лечение заключается в:

  • стандартное гормональная терапия;
  • СВЧ-излучение;
  • радиолучевая терапия;
  • лазерные технологии;
  • использование жидкого азота;
  • электрокоагуляция.

Хирургическое лечение гемангиомы печени

Показания к удалению гемангиомы печени постоянно пересматриваются и дополняются. Специалисты считают, что необходимость операции должна оцениваться индивидуально, с учетом следующих параметров:

  • размеры опухоли;
  • локализация опухоли;
  • общее состояние пациента;
  • сопутствующие патологии.

Самым эффективным способом лечения остается ее хирургическое удаление. Показаниями к операции являются:

  • размер опухоли более 5 см;
  • новообразование имеет поверхностное расположение;
  • стремительный рост опухоли (на 50% каждый год);
  • гемангиома оказывает давление на окружающие внутренние органы;
  • разрыв новообразования с кровотечением;
  • осложнения, вызванные сдавленностью сосудов или других органов;
  • подозрение на злокачественную трансформацию.

Противопоказания к проведению операции:

  • прорастание опухоли в печеночные сосуды;
  • цирротическое поражение печени;
  • множественные гемангиомы;
  • беременность;
  • гематома печени;
  • гормонозаместительная терапия.

При удалении гемангиомы печени применяются различные хирургические методики:

  • энуклеация опухолевого узла;
  • сегментарная резекция печени;
  • резекция доли печени;
  • гемигепатэктомия;
  • склерозирование;
  • эмболизация гемангиомы печени;
  • трансплантация печени.

При энуклеации гемангиомы можно максимально сохранить паренхиму печени, что считается преимуществом по сравнению с резекцией. Операция будет более длительной, а пациент может потерять больше крови, но в целом хорошо переносится больными и дает минимум осложнений. Резекция — это удаление участка печени вместе с гемангиомой. Эту операцию проводят при больших гемангиомах и при их глубоком расположении. Если есть вероятность злокачественности опухоли, то также показана резекция.

В некоторых случаях провести радикальное лечение гемангиомы невозможно и тогда делают эмболизацию артерий, питающих опухоль, которая приводит к уменьшению размера новообразования. Самым радикальным методом является трансплантация печени, но ввиду сложности донорства и самой операции проводится она редко.

Другие методы лечения гемангиомы печени

В настоящее время разрабатываются новые методы лечения гемангиомы печени. При опухолях, которые нельзя технически удалить, может быть назначена лучевая терапия, дающая уменьшение размеров опухоли и риск серьезных осложнений. В качестве подготовки к операции может применяться гормонотерапия – она позволяет уменьшить сосудистый узел, что сводит риск послеоперационных осложнений к минимуму.

Одним из методов экспериментальной терапии является введение в опухоль ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля, в результате действия которого повышается температура в патологическом очаге и наблюдается отмирание тканей с последующим их расщеплением.

Лечение гемангиомы печени народными средствами

Народная медицина в борьбе в гемангиомой печени использует следующие средства:

Диета при гемангиоме печени

При данном гемангиоме печени необходимо исключить из рациона:

Кроме этого, нужно отказаться от следующих продуктов:

Особенно полезны для здоровья печени:

Прогноз и профилактика гемангиомы печени

Прогноз при небольших размерах гемангиомы печени — благоприятный. При больших размерах опухоли, прогноз зависит от наличия осложнений и своевременного поведения оперативного вмешательства.

Единственная мера профилактики: вовремя обнаружить новообразование. При выявленной гемангиоме печени периодически проводят УЗИ. Особого внимания заслуживают женщины, получающие гормональные препараты, и беременные у которых возможно увеличение опухоли. Так как, гемангиома печени развивает внутриутробно, необходима тщательная подготовка к беременности, соблюдение здорового образа жизни и рациональное питание.

Вопросы и ответы по теме «Гемангиома печени»

Вопрос: Гемангиома может болеть или нет? У меня тупая ноющая боль и жар во всём кишечнике!

Вопрос: Может повлиять гемангиома печени на показатель крови соэ?

Вопрос: У меня обнаружили гемангиому, я начала болеть очень серьезно с апреля 2017, размер 62*53*4 7 мм. Меня отправляют в г. Уфу на консультацию. Я думаю меня отправят домой и ничем мне не помогут, боли страшные, местный врач-онколог мне не прописал никаких обезболивших препаратов. Что мне делать?

Вопрос: Здравствуйте. Можно ли делать ФГС желудка при гемангиоме печени 3 см?

Вопрос: Здравствуйте, у меня обнаружили гемангиому печени 11.5 см. Что делать? Стоит ли операцию делать? Я не могу нормально лежать, постоянно сильные боли в животе.

Вопрос: Здравствуйте, обнаружили гемангиому печени до 12 мм. По показаниям прописали пропить курс Венаруса (варикоз конечностей). Можно ли принимать препарат при наличии гемангиомы? Спасибо.

Вопрос: Доброго времени суток. У моего мужа обнаружили гемангиому 15 мм. Но у него ещё была операция по удалению жёлчного пузыря. Подскажите, какие дальнейшие действия?

Вопрос: Здравствуйте. Мне 50 лет. У меня обнаружили гемангиому 12 см в диаметре. Анализы все хорошие. Подскажите, как мне жить дальше?

Источник: http://www.diagnos-online.ru/zabol/zabol-367.html

Гемангиома печени — что это такое и лечение. Причины возникновения, виды и симптомы гемангиомы печени

Не стоит поддаваться панике, если у вас случайно обнаружили в печени небольшой клубок сосудов. Есть большая вероятность, что он таким и останется. Просто потребуется регулярно посещать врача, проходить обследование – УЗИ. Гемангиома может встречаться у взрослого и ребенка. Опасна она только при разрастании, когда и требуется лечение.

Что такое гемангиома

Доброкачественная опухоль печени, состоящая из сосудов, наполненных кровью, может образоваться по разным причинам. Располагается она с наружной стороны и внутри органа. Гемангиома в печени состоит из разросшихся множественных переплетенных, соединенных друг с другом полостей, наполненных венозной кровью. На ранней стадии развития при небольших размерах она не причиняет неудобств, не требует лечения. Гемангиома печени не переходит в злокачественную форму, может располагаться с правой и левой стороны органа.

Болезнь чаще встречается у женщин, но может диагностироваться даже у новорожденного ребенка. При разрастании образование способно достигать веса до 5 кг, занимать большое пространство. На поздних стадиях развития появляется атипичная ангиома, при которой по краям полостей есть ороговевшие структуры. Увеличиваясь в размерах, новообразование:

  • вызывает дискомфорт;
  • оказывает давление на соседние органы, мешая их работе;
  • может при неожиданном травмировании спровоцировать сильное кровотечение, которое проблематично остановить.

Гемангиоматоз часто не имеет симптомов, поэтому обнаруживается случайно при исследовании других органов по эхопризнакам на УЗИ. Установлено, что сосудистая опухоль начинает свое развитие во внутриутробный период. Если ее обнаруживают у новорожденного ребенка, стараются сразу провести лечение, чтобы исключить разрастание в последующем. Провоцирует появление опухоли гормональные изменения, поэтому в зоне риска женщины:

Проверенные средства для лечения печени

— Елена Малышева: Средство поможет спасти вашу печень от неизбежного разрушения!

— 72% пациентов слишком поздно узнают о болезни печени! Проверьте себя на симптомы!

  • использующие гормональные противозачаточные средства;
  • в период беременности;
  • при лечении заболеваний гормонами.

Кавернозная гемангиома

При диагностике распознают разные виды гемангиом – капиллярную и кавернозную. Новообразования различаются местом расположения на органе. Как выглядит гемангиома при кавернозной форме? Она похожа на переплетенный клубок сосудов, расположенный внутри печени. Образование может занимать значительную часть органа, имеет полости, которые снабжаются каждая от своей вены. Снаружи опухоль окружена для защиты фиброзной пленкой, которая при росте образования может истончиться и порваться. Это приведет к большой потере крови, что опасно для жизни.

Капиллярная гемангиома

Сосудистая гемангиома чаще располагается на наружной поверхности печени. При капиллярной форме опухоли происходит разрастание доброкачественных клеток. Они имеют структуру, аналогичную тканям стенок сосудов. Происходит поражение капилляров, образуется огромное количество мелких полостей, в которых происходит циркуляция крови. Опухоль представляет собой комок сосудистых сплетений.

Причины гемангиомы

Медики не могут найти точной причины гемангиомы. Часто она бывает врожденной, но возможно возникновение и у взрослых – при воздействии половых гормонов, особенно во время ожидания ребенка. Спровоцировать появление сосудистой опухоли печени могут:
  • употребление большого количества алкоголя;
  • непроводимость желчных путей;
  • ушибы;
  • гепатиты;
  • повышенный холестерин;
  • травмы;
  • инфекционные заболевания;
  • гормонотерапия;
  • гипертония;
  • отравления;
  • ОРЗ в первом триместре при беременности.

Симптомы гемангиомы

Признаки заболевания отсутствуют при размерах сосудистой опухоли меньше 50 мм: она не доставляет проблем. Симптомы гемангиомы проявляются при разрастании. В этот период характерны:

  • увеличение размеров печени;
  • появление боли справа под ребрами – тупой или ноющей;
  • тошнота;
  • отрыжка;
  • ощущение сдавливания внутренних органов;
  • рвота;
  • потеря аппетита;
  • развитие гепатита;
  • желтушность слизистых;
  • недомогание.

Как лечить гемангиому

Нет необходимости заниматься лечением гемангиомы, если она имеет незначительные размеры. Нужно вести наблюдение за ее развитием, проходя раз в год обследование на УЗИ. В случае увеличения размеров лечение гемангиом проводят такими препаратами:

  1. гормонотерапией, чтобы остановить развитие опухоли;
  2. бета-блокаторами, для стабилизации давления в сосудах.

Для борьбы с разрастанием гемангиомы используют такие методики:

  • радиолучевое воздействие – для устранения атипичных клеток;
  • лазер, склерозирующий пораженные сосуды;
  • криовоздействие жидким азотом – для замораживания тканей, отмирания клеток;
  • электрокоагуляцию – прижигание сосудов токами высокой частоты;
  • склерозирование артерий с использованием особых растворов – для прекращения питания новообразования в печени;
  • эмболизацию – закупорку питающих сосудов при помощи специальных веществ;
  • хирургическое вмешательство;
  • диетическое питание;
  • народные рецепты.

Удаление гемангиомы хирургическим путем

Операция по удалению гемангиомы представляет опасность из-за вероятности кровотечения, поскольку требуется вмешательство в клубок сосудов. Делают ее при случаях:

  • больших размеров – свыше 5 см;
  • сдавливания соседних органов;
  • необходимости гормонотерапии;
  • большой скорости роста;
  • планируемой беременности;
  • ощущения дискомфорта;
  • опасности разрыва при травмах.

Легче удалять новообразование, которое находиться с наружной поверхности печени. Этот орган имеет особенность – восстанавливается полностью, даже после того, как вырезана большая часть. Возможны такие варианты поведения операции:

  • удаляются сосуды, при этом ткани органа могут быть сохранены;
  • иссекается доля печени с пораженными венозными образованиями;
  • при кавернозном виде делается разрез, удаляются внутри расположенные сосуды.

Лечение гемангиом народными средствами

К методикам лечения гемангиом народными средствами врачи относятся настороженно, рекомендуя не применять их самостоятельно, без согласования с ними. Важно использовать рецепты в комплексе с остальными вариантами оздоровления, чтобы не запустить болезнь. Рекомендуют:

  • в течение 2 месяцев пить липовый чай;
  • для профилактики разрастания принимать овсяный отвар;
  • употреблять до еды в сыром виде картофель.

Питание при гемангиоме печени

Один из методов поддержания новообразования в стабильном состоянии – организация правильного питания при гемангиоме печени. Сюда относятся традиционные противопоказания при заболеваниях этого органа – жаренное, жирное, соленое. Еще желательно исключить:

Гемангиома печени требует соблюдения диеты. При небольших размерах опухоли можно остановить ее разрастание, подобрав меню с подходящими продуктами. Диетологи предлагают использовать в ежедневном рационе:

  • хлеб в виде сухариков;
  • овощи, зелень;
  • каши;
  • цитрусовые;
  • фрукты, кроме груш;
  • растительное масло – подсолнечное, оливковое;
  • мед;
  • компот из сухофруктов.

Видео: гемангиома у взрослых

Отзывы

Екатерина, 45 лет

Почувствовала тяжесть в правом боку, подумала – надо проверить печень. После обследования оказалось, что у меня разрослась гемангиома. Врач успокоила, что это сосудистая опухоль, и в рак такая не перерастает. Лечили лазером, в больнице была всего 3 дня. Чувствую себя хорошо, сейчас соблюдаю диету и хожу раз в год на УЗИ.

Маргарита, 35 лет

Трудно передать, что я пережила, когда у моей доченьки в 2 месяца обнаружили в печени гемангиому – страх, паника и бессонные ночи. Спасибо золотым рукам докторов. Сделали такой малышке склерозирование сосудов специальными препаратами. Сейчас дочке три года, никакого признака опухоли нет, врача мы посещаем регулярно.

Валентина, 28 лет

К первой беременности отнеслась серьезно, и правильно сделала. При УЗИ органов нашли сосудистую опухоль в печени. Опасались, что при беременности она может разрастись, навредить плоду. Главное – у ребенка вероятно появление такой же опухоли. Предложили лечение жидким азотом. Процедура прошла успешно, а дочка родилась здоровой.

Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Источник: http://sovets.net/7672-gemangioma-pecheni.html

Published by admin