Цирроз печени асцит лечение

Асцит при циррозе печени: патогенез, симптомы, диагностика, лечение



Заболевания печени часто приводят к тяжелым осложнениям. Среди них можно выделить наиболее опасное для жизни — цирроз. При этом состоянии патология печени сочетается с недостаточностью других органов и систем.

Оглавление:

Усугубляет цирроз развитие асцита, который возникает у половины пациентов в течение 10 лет от постановки диагноза. Ухудшение качества жизни, увеличение смертности от этой сочетанной патологии заставляет глубже разобраться в проблеме.

Асцит — это патология, характеризующаяся скоплением жидкости в брюшной полости. В народе эту болезнь называют водянкой, у больного увеличивается объем живота, появляются неприятные симптомы и боли.

Классификация асцита

Современная классификация разделяет асциты по 3 характерным признакам: объему экссудата (жидкого содержания), наличию микроорганизмов в жидкости, возможностям медикаментозной терапии.

По количеству внутрибрюшной жидкости:


  • небольшое (определяется на УЗИ);
  • умеренное (растяжение живота при осмотре специалистом);
  • значительное (выраженное, отчетливо видное, симметричное увеличение объема брюшной полости).

По инфицированности экссудата:

  • стерильный;
  • инфицированный;
  • спонтанный перитонит бактериальной природы.

По ответу на применяемую терапию:

  • поддающийся лечению
  • устойчивый асцит, который не устраняется диуретиками.

Патогенез

Образование и прогрессирование асцита при циррозе печени происходит под действием разнообразных факторов.

Патогенез этого патологического процесса до конца не изучен, основными механизмами принято считать выход жидкости из кровяного русла и портальную гипертензию.

Осложненные поражения печени характеризуются значительным снижением функционирующих гепатоцитов. Орган перестает выполнять свои функции.



В клетках печени уменьшается синтез альбуминов. Эти белки удерживают жидкость в сосудистом русле. При снижении их концентрации происходит уменьшение объема циркулирующей крови за счет появления избыточного инфильтрата в полостях. Чтобы восстановить артериальный кровоток происходит усиленная компенсаторная выработка альдостерона, что приводит к задержке жидкости в организме и способствует усугублению отеков.

Второй компонент в патогенезе развития асцита – портальная гипертензия. Увеличение давления в системе воротной вены при системной гипотензии способствует проникновению жидкости из кровяного русла в свободное пространство полостей.

Важным звеном патогенеза можно считать усиленную лимфопродукцию в печени. Это создает нагрузку на систему лимфатических сосудов. При её несостоятельности избыточное давление выталкивает лишнюю жидкость в брюшную полость.

Симптомы

У пациента определяются признаки выраженного поражения печени. Ухудшается общее состояние, нарастает утомляемость.

Возможны спонтанные кровотечения: пищеводные, носовые, желудочные, кишечные. Появляются печеночные знаки: сосудистые телеангиоэктазии (звездочки) на верхней части тела, эритема (покраснение) ладоней. Из-за снижения иммунитета повышается вероятность инфекционных заболеваний.



Пациенты с асцитом при циррозе печени на начальной стадии могут не предъявлять специфических жалоб. С нарастанием отека становится видимым увеличение живота, кожа натягивается, на ней появляется венозная сетка. Прогрессирование асцита влечет за собой нарушение дыхания, мочеиспускания, расстройство пищеварения. Большой объем жидкости является причиной развития сердечной недостаточности.

Диагностика

Характерный симптомокомплекс позволяет заподозрить начало развития асцита при циррозе печени. Инструментальные методы обследования помогут подтвердить этот диагноз. Даже небольшое количество жидкости выявляется с помощью УЗИ. Помимо этого, можно оценить степень поражения органов брюшной полости, диаметр портальных сосудов.

Увеличение размеров селезенки чаще всего свидетельствует о возможности портальной гипертензии.

Для углубленного изучения характера кровотока по венозной системе используют допплерографию. Можно оценить проходимость сосудов, скорость движения крови и давление в них. При асците эти показатели значительно отличаются от нормы.

Наиболее информативным методом при асците является парацентез – пункция брюшной полости с забором инфильтрата. Помимо количественных показателей объема жидкости можно определить качественные характеристики: наличие эритроцитов, лейкоцитов, белка, бактериальных клеток, ферментов.

Лечение

Лечение асцита при циррозе печени можно проводить 3 путями: народными средствами, лекарственными препаратами, хирургическими методами. Важно внимательно следить за течением патологического процесса. При малейших признаках прогрессирования заболевания нужно пересмотреть проводимую терапию с целью коррекции. Возможно, потребуются изменения в дозировках, действующих веществах или схемах лечения. Иногда требуется переход от консервативной медицины к оперативной.



Какой бы ни была терапия, начинать нужно с общих для всех пациентов рекомендаций. Строгий постельный режим показан только больным с тяжелым асцитом. Для остальных рекомендовано ограничение физической активности. Минимальное употребление поваренной соли (до 5 грамм в сутки) помогает создать отрицательный баланс натрия в организме и улучшить возврат жидкости из брюшной полости в сосудистое русло. Ограничение потребления воды может отрицательно сказаться на уровне артериального давления, усугубляя центральную гипотензию.

Народные средства

Лечение «брюшной водянки» народными средствами проводили целители с давних времен. Они назначали растительные вещества для приема внутрь или наружно. Их можно считать достаточно безопасными.

Однако, никаких исследований эффективности не проводилось. Поэтому народные средства применяются на свой страх и риск.

Сильным мочегонным эффектом обладает отвар из сухих стручков фасоли. Для приготовления достаточно томить их на водяной бане в течение 20 минут. Потом жидкость процеживают, остужают и пьют равными порциями 3 раза в день.

К известным народным средствам относятся плоды абрикоса. Ими можно не только лечить асцит, но и восполнять потерю микроэлементов в организме, в частности, калия. Используют концентрированный отвар из свежих плодов или из кураги. В сутки можно пить до 500 мл полученной жидкости.

Для удаления асцетического содержимого из брюшной полости можно использовать петрушку. Народный рецепт заключается в следующем: листья растения отваривают 15–20 минут и пьют полученный охлажденный напиток на протяжении дня



Большим потенциалом для лечения застойных явлений обладают березовые листья. Их можно использовать в виде ванн, обертываний, отвара.

Ванны разделяются на сухие и традиционные. При первой методике молодые листья на несколько часов оставляют на солнце для того, чтобы они выпустили сок. Потом их складывают в ванну, туда усаживают больного с асцитом и оставляют на час. Традиционные процедуры проводят с березовым отваром, который добавляют в теплую воду. Длительность составляет 30 минут.

Проведение обертываний заключается в следующем: хлопчатобумажную ткань пропитывают отваром листьев березы. После этого больного заворачивают в нее. Процедуру делают каждый день по одному часу.

Еще одно народное средство – отвар листьев березы. Его готовят на водяной бане, потом оставляют на 6 часов для настаивания. Продолжительность курса лечения составляет 14 дней.

Для усиления эффекта в березовый отвар можно добавить хвощ. Эти компоненты увеличивают мочегонные свойства друг друга. Принимать такую жидкость лучше с утра.

Для увеличения выведения жидкости через поры кожи используют горячие потогонные чаи. В народных рецептах применяют цветы липы и мать-и-мачехи. За счет свойств растений и высокой температуры отвара достигается усиленное потоотделение. Таким образом уменьшается количество экссудата в брюшной полости.

Медикаментозные средства

Традиционными препаратами для лечения асцита остаются диуретики. Наиболее эффективными из них являются: спиронолактон, фуросемид и буметанид.

Спиронолактон – препарат, уменьшающий действие альдостерона. Эффективен при начальной терапии асцитов. Минимальная доза 100 мг в сутки может быть увеличена в 4 раза для обеспечения адекватного диуреза. Эффект развивается в течение 3–5 дней после начала лечения. Во время применения спиронолактона важно контролировать электролитный состав крови.

Фуросемид – петлевой диуретик, обеспечивающий форсированный диурез. Средство применяется в комплексной терапии со спиронолактоном. Суточная дозировка фуросемида не должна быть больше 160 мг в сутки. Превышение данной дозы приводит к выраженным электролитным расстройствам.

При необходимости замены спиронолактона обычно используют буметанид.



У пациентов с асцитом применяют ступенчатую терапию. Ограничение потребления соли сочетают с минимальными дозами спиронолактона. При отсутствии эффекта дозировку препарата увеличивают, добавляют фуросемид. При назначении диуретиков обязателен контроль электролитов крови.

Хирургические методы

Для лечения устойчивого к лекарственным препаратам асцита используют прямые и косвенные методики. К прямым относятся: лапароцентез и перитонеовенозный шунт.

Лапароцентез осуществляется по средней линии живота с использованием специальной полой трубки – троакара. Его вводят в брюшную полость и через подсоединенный катетер удаляется избыток жидкости. При выполнении этой манипуляции толстой иглой есть риск повреждения кишечника (перфорации).

Перитонеовенозный шунт представляет собой клапан, односторонне открывающийся в венозное русло. Таким образом, при повышении давления в брюшной полости жидкость беспрепятственно вытекает в сосуды. При высоком венозном давлении клапан находится в закрытом состоянии. Эта оперативная манипуляция может осложняться инфекциями, тромбозом, воздушной эмболией. Поэтому хирургические методы используют при неэффективности консервативной терапии.

К косвенным оперативным методикам относятся: удаление селезенки, трансплантация печени, различные виды шунтирования, перевязка селезеночной артерии, лимфовенозное соустье.



Прогноз

Развитие асцита при циррозе печени и его прогрессирование являются крайне неблагоприятными признаками. Выживаемость у пациентов с такой патологией составляет 50% в течение 2 лет. Если асцит не поддается медикаментозной терапии, то продолжительность жизни — в среднем 6 месяцев. Консервативная терапия и народные средства могут улучшить самочувствие пациента, однако, в долгосрочной перспективе наиболее эффективным методом оказалась трансплантация печени.

Внимание! Информация о препаратах и народных средствах лечения представлена только для ознакомления. Ни в коем случае нельзя применять лекарство или давать его своим близким без врачебной консультации! Самолечение и бесконтрольный прием препаратов опасен развитием осложнений и побочных эффектов! При первых признаках болезней печени необходимо обратиться к врачу.

©18 Редакция портала «Моя Печень».

Использование материалов сайта разрешено только с предварительного согласования с редакцией.

Источник: http://moyapechen.ru/bolezni/cirrhosis/ascit-pri-cirroze-pecheni-patogenez-simptomy-diagnostika-lechenie.html



Асцит — неблагоприятный прогноз цирроза

Цирроз печени — многофакторное заболевание, результатом патологических изменений является отмирание печеночных клеток гепатоцитов и разрастание на их месте грубой соединительной ткани в виде бугров.

В стадии декомпенсации клинические проявления уже не зависят от причин. Возможно развитие поражения головного мозга (энцефалопатии), формирование печеночной недостаточности, возникновение кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. Асцит при циррозе печени (увеличение живота за счет накопления жидкости) образуется при застое и повышении давления в венозной системе брюшной полости.

Почему образуется асцит

Для полноценного выполнения своих задач печень снабжена массой кровеносных сосудов, от мельчайших капилляров до крупных региональных. По венозной системе в дольки поступает «отработанная» кровь, содержащая вещества для переработки и уничтожения. Артерии собирают из клеток все полезные продукты, синтезированные в печени.

И те, и другие сосуды расположены вместе в междольковых перегородках, образующих каркас печеночной ткани. При циррозе соединительнотканные клетки начинают разрастаться и сдавливать проходящие между ними сосуды.

В результате рушится вся система кровоснабжения: сдавление артериол проводит к ишемии и некрозу ткани, венулы быстро тромбируются, резко снижается прохождение венозной крови через печеночную вену.



По цепочке застой и повышение давления распространяется на все нижележащие венозные пути, собирающие кровь из брюшной полости и нижних конечностей.

Жидкость из кровяного русла способна проникать через стенки вен, она накапливается между листками брюшины. Белковая недостаточность и рост натрия в крови усугубляет задержку жидкой части крови.

Лимфатический отток также нарушается, а в печени скапливается до 70% лимфы организма. Она начинает просачиваться сквозь сосуды в полость живота.

В нормальных условиях в малом тазу находится до 200 мл жидкости. При циррозе печени асцит накапливает несколько литров содержимого.

Признаки асцита

Проявление асцита наступает не внезапно, а в результате длительного хронического процесса. Это неострый симптом. Он возникает, когда больной достаточно сильно похудел, имеется желтушность кожи и склер, значительно увеличена и болезненна печень.



До асцита проявляются другие признаки венозного застоя: сосудистые «звездочки» на коже верхних отделов, кровотечение из вен пищевода, носа.

О накоплении жидкости можно объективно судить по ежедневному измерению окружности живота. Пупок выворачивается наружу, растягивается пупочное кольцо мышц. На коже живота становятся видными вены, они располагаются с ответвлениями вокруг пупка, образуя симптом «головы Медузы». Одновременно нарастают отеки на голенях.

Главный симптом — значительно увеличенный живот, который вызывает рост внутрибрюшного давления, подъем диафрагмы, нарушение дыхания (одышку).

Резко возрастает нагрузка на сердце, проявляется частый ритм сердечных сокращений, возникает аритмия, боли в области сердца. Воздействие на диафрагму вызывает отрыжку, изжогу.

При осмотре в вертикальном положении живот выглядит обвисшим, в положении лежа он распластывается «по-лягушачьему».

Разновидности асцита

Асцит при циррозе печени определяется на УЗИ или при проведении диагностической лапароскопии (осмотр брюшины и печени специальным прибором через надрез кожи) даже в начальных стадиях, когда нет большого живота.



По количеству жидкости принято выделять три вида:

  • малый — жидкости до трех литров;
  • средний — уровень жидкости нарастает, но не реагирует диафрагма, нет растяжения мышц передней брюшной стенки;
  • большой — объем жидкости более 20 литров, нарушается двигательная функция пациента, затрудняется дыхание.

В зависимости от ответной реакции на лечебные мероприятия асцит при циррозе печени может быть:

  • преходящим (транзиторным), если после лечения быстро исчезает;
  • стационарным, когда, несмотря на улучшение состояния больного, не удается полностью избавиться от излишков жидкости;
  • прогрессирующим (напряженным) — лечение не уменьшает процесс накопления жидкости, живот увеличивается.

Преходящая форма чаще бывает малой по объему. Для определения нарастания асцитической жидкости больному необходимо ежедневное взвешивание.

Лечебные мероприятия

Диета при асците требует коррекции стола №5: из пищевых продуктов исключаются не только все острые и соленые блюда, но появление отеков требует бессолевого приготовления блюд. За сутки можно употреблять не более 5 г (чайная ложка). Не разрешаются сыры, копченые и жареные мясные изделия.

Общий объем жидкости ограничивается до 1–1,5 л и строго контролируется: ежедневно измеряется объем выделенной мочи, разрешенное количество жидкости может быть на 200 мл меньше, при этом в подсчет жидкости включается вода для питья и запивания лекарств, чай, сок, суп.

Не рекомендуется добавлять в пищу натрийсодержащие продукты (приготовленные с пищевой содой). Это выпечка, минеральная вода.



При асците рекомендовано соблюдать постельный режим. Доказано, что в лежачем положении усиливается работа почек по фильтрации крови.

Для уменьшения асцита необходимо улучшить состояние печени. С этой целью проводится активное лечение цирроза.

Больному назначаются препараты, улучшающие метаболизм клеток печени, витаминные комплексы, средства, разжижающие желчь. При сердечном циррозе подбирается дозировка гликозидов, положительно действующих на мышцу сердца.

Мочегонные средства назначаются под контролем суточного выделения мочи (диуреза). Необходимо соблюдать разницу в 200 мл. Повышенное выведение мочи за один день приведет к усилению слабости, потере необходимых электролитов, может спровоцировать развитие энцефалопатии. Конкретный выбор мочегонного лекарства — дело врача. Применяют комплексное лечение мочегонными препаратами с различными механизмами действия.

Больные в стадии декомпенсации очень чувствительны к любой инфекции. Поэтому приходится применять антибиотики при подозрении на перитонит.



Проведение пункции (лапароцентеза)

Пункция брюшной полости проводится при отсутствии реакции на мочегонные средства. Процедура выполняется хирургом или подготовленным терапевтов при соблюдении условий стерильности.

Больному предлагают освободить мочевой пузырь, усаживают на стул (в тяжелом состоянии кладут набок). После местного обезболивания, делается прокол толстой иглой (троакаром) ниже пупка по срединной линии живота. Через нее удается постепенно удалить накопившуюся жидкость. За один сеанс нельзя выпустить более 6 л жидкости. Это опасно развитием коллаптоидного состояния (резкое падение артериального давления). После процедуры живот больному плотно перетягивают повязкой.

Повторный лапароцентез может привести к локальному воспалению брюшины, спаечному сращению кишечных петель и передней брюшной стенки. Это создает угрозу перитонита для следующих процедур.

Прогноз эффективности лечения для пациентов с малым асцитом благоприятен. При поддержке диеты и постоянном лечении у них есть шанс продлить жизнь на 8–10 лет. В других случаях лечение носит симптоматический характер и уменьшает страдания больного человека.

А может ли врач поставить асцит без цирроза печени?



Источник: http://gastromedic.ru/pechen/cirroz/ascit-pri-cirroze-pecheni.html

Лечение асцита при циррозе печени

Выявить асцит можно при наличии в брюшной полости больше 1 л жидкости. Она появляется при циррозе печени, сдавливает внутренние органы и отягощает состояние больного. Не выявлено окончательно, какие процессы приводят к выделению в брюшную полость большого количества жидкости, но этот момент является поворотным в течение основного заболевания.

Асцит – осложнение при циррозе печени

Множество негативных факторов может послужить причиной разрушения печени:

  • злоупотребление спиртными напитками;
  • любые формы гепатита;
  • отравление организма токсичными веществами.

Эти факторы убивают печеночные клетки. Взамен их формируется мышечная ткань, не выполняющая очистительную функцию печеночных клеток. Асцит – скопление большого количества жидкой субстанции в животе. Он возникает при развивающемся циррозе как осложнение.

Механизм этого процесса таков:


  • Соединительная ткань закрывает просветы сосудов в печени.
  • Через нее не проходит кровь.
  • Давление в венах возрастает, а органы отравляются продуктами жизнедеятельности.
  • Жидкость крови – плазма, просачивается через тонкие стенки сосудов и наполняет пространство кишечника.

Признаки асцита

Объем жидкости в животе быстро увеличивается. Она представляет собой желтоватую прозрачную субстанцию абсолютно стерильную. В ней содержится 2,5% белка.

  1. Живот пациента надувается и отвисает. При воздействии на него чувствуется движение жидкости внутри.
  2. Бывают внутренние кровотечения в пищевод.
  3. Подкожные вены на животе становятся выпуклыми и заметными.
  4. Увеличение веса происходит за счет скопления жидкости в брюшной полости.
  5. Сдавленные органы плохо функционируют, появляется рвота, боли в желудочно-кишечном тракте.
  6. Отекают конечности, нарушается мозговое кровообращение, слабеет память и мозговые функции.

Прогрессирующий асцит характеризуется:

  • вздутием живота, натяжением кожи на нем;
  • расширенными кровеносными сосудами;
  • вывалившимся пупком;
  • появлением грыжи.

Разновидности асцита

Существует три степени заболевания:

  1. Небольшое количество жидкости (менее 3 литров) выявляется при лапароскопии или УЗИ. Вовремя начатое лечение дает хорошие результаты.
  2. Объем жидкости более 3 л, живот увеличен. Проявляются признаки нарушения мозговой деятельности.
  3. Большой живот содержит больше 10 л жидкости, дышать больному трудно, сердце работает затруднено. Отекает все тело. Человек теряет силы.

По характеру содержащейся жидкости болезнь классифицируется на транзиторный асцит, стационарный и напряженный.

  1. Транзиторный тип излечим.
  2. Стационарный – консервативное лечение не дает результата.
  3. Напряженный – несмотря на лечение, количество жидкости увеличивается.

Причинами развития отека живота являются:


  • нарушение очистительной функции печени;
  • низкое качество работы сердца и почек;
  • разрушение сосудов печени;
  • прекращение венозного и лимфатического тока в печени.

Лечение

Лечение асцита при циррозе печени сводится, прежде всего, к лечению основной причины – цирроза. Современная медицина не имеет эффективного медикаментозного средства для полного излечения этой болезни. Манипуляции врачей направлены на устранение последствий причин, вызвавших ее – вируса, интоксикации, алкоголя и так далее.

Если удается затормозить процессы распада печеночной ткани, то исчезает угроза водянки. В этом может большую роль сыграть правильное питание.

  • повысить интенсивность работы долей печени;
  • активизируется работа органа;
  • восстанавливаются функции обменных систем;
  • улучшается иммунитет, восстанавливаются силы организма;
  • отпадает угроза осложнений

Компенсированный тип заболевания требует полноценного белкового питания. Белки в достаточном количестве содержатся в молочных продуктах, в нежирных сортах мяса и рыбы, сое, пшене, гречке. Белок помогает восстановить гепатоциты.

При декомпенсированном типе заболевания больной близок к коме. Это тяжелое состояние. В питании, в этом случае, надо ограничить белок до 20 г в день.

Для работы сердца особенно важен калий. Его уровень снижается и должен быть пополнен за счет сухофруктов, соков, ягод. Полезны для больных циррозом печени разгрузочные дни на фруктах, ягодах и твороге 1 раз в неделю. Употребление жидкости даже в разгрузочные дни нельзя увеличивать.



Лечение медицинскими препаратами

При асците диуретики малоэффективны. Надо ограничить больного в питье. Важно наладить регулярный стул, исключить возможность запоров. Эффективно помогают в этом слабительные препараты дюфалак, сенаде.

Если медикаментозное лечение и диета не помогают, врачи применяют крайнюю меру – пункцию. Толстую иглу вводят в брюшную полость чуть ниже пупка и отводят значительное количество жидкости. После этой процедуры больному назначают мочегонные средства и прописывают диету. Потерю белка восполняют внутривенными инъекциями альбумина.

При первых подозрениях на асцит при наличии заболевания печени, надо обследоваться. Умеренные нагрузки, здоровое питание, отказ от алкоголя повышают шансы на выздоровление.

Поскольку асцит является результатом сложного процесса разрушения печени, лечить его сложно. Асцит осложняет жизнь пациента, ухудшает самочувствие. Простое применение мочегонных препаратов не дает эффекта. Для выведения жидкости без применения пункции надо при помощи диуретиков доставить жидкость к почкам, где она будет отфильтрована и выведена естественным путем.



Диета при асците

Соль задерживает воду в организме. Каждый грамм соли удерживает стакан воды. Поэтому надо исключить ее из рациона больного. Если это невозможно, то ограничьте потребление соли до 5 г в сутки. При этом количество выпиваемой жидкости – не больше 1 л. Если не уменьшить натрий, то применение диуретиков не даст положительного эффекта.

Главной целью питания при заболевании является ограничение соли и восполнение питания вегетарианской пищей. Энергетическая ценность рациона в день – 2000 Ккал.

Больным асцитом нельзя активно двигаться и испытывать физические нагрузки. В положении лежа так же усиливается отток крови в печени.

Асцит можно успешно лечить на начальных стадиях заболевания.

Источник: http://pechen1.ru/cirroz/lechenie-astsita-pri-tsirroze-pecheni.html

Лечение асцита при циррозе печени

Асцитом называется образование жидкости и ее скопление в брюшной полости, которая имеет невоспалительное происхождение. Асцит при циррозе печени – это наиболее частое патологическое состояние. Однако приводить к асциту могут и другие причины.

Основная тройка причин асцита выглядит следующим образом:

  • цирроз печени – обычно это 75% всех зарегистрированных случаев;
  • онкологические заболевания – 20%;
  • сердечная недостаточность – около 5%.

В случае, если развивается инфицирование скопившейся асцитической жидкости, то речь идет о спонтанном бактериальном перитоните (смертельные исходы при этом заболевании очень высокие).

Классификация

Цирроз печени может сопровождаться разной степенью фиброзирования, что отражается на степени тяжести асцита. По этому критерию целесообразно различать следующие виды асцита:

  • с незначительным количеством жидкости;
  • умеренно выраженный асцит при циррозе печени;
  • напряженный асцит.

Также асцит может либо поддаваться лечению, либо нет, то есть выделяют рефрактерный и не рефрактерный к терапии асцит. Такое разделение очень важно для создания оптимального плана лечения.

Причины

Асцит, причиной которого является цирроз печени, обычно требует 10 лет для своего развития. Механизм его развития неоднозначен. Он представлен сочетанием нескольких патогенетических факторов, к которым относятся:

  • нарушение функции почек;
  • нарушение кровообращения в портальной системе (портальная гипертензия);
  • нарушение кровообращения в остальных внутренних органах.

Асцитическая жидкость является фильтратом плазмы. Это становится возможным благодаря разнице коллоидно-осмотического давления, то есть когда это давление в плазме крови существенно снижается. Причины его снижения многогранны. Это и снижение поступления белка с пищей, и нарушение его усвоения, и нарушение белковосинтезирующей функции печени.

Недостаток белка в организме — одна из возможных причин данного заболевания

Снижение образование белка в печени происходит в результате нарушения микроциркуляции, а также в результате замещения гепатоцитов (клеток печени) соединительной тканью.

Портальная гипертензия – это еще один фактор, приводящий к скоплению асцитической жидкости между органами брюшной полости. На фоне повышения давления внутри сосуда происходит расширение пор между эндотелиоцитами (сосудистыми клетками), что сопровождается «пропотеванием» жидкости в интерстициальное пространство.

Воротная (портальная) вена собирает кровь от внутренних органов, поэтому при повышении давления в этой системе, нарушается кровообращение в почках, кишечнике и т.д.

Это отрицательно сказывается на их функциональном состоянии. Это приводит к снижению диуреза с характерной задержкой жидкости в организме.

Портальная гипертензия приводит к значительному расширению лимфатических сосудов, через которые происходит дополнительное поступление жидкости в брюшную полость. Это особенно актуально, если учесть, что около 70% лимфатической жидкости образуется именно в печени, поэтому при недостаточности этого органа нарушается этот механизм.

Длительно существующий цирроз печени приводит к развитию так называемого гепаторенального синдрома, то есть патология печени влечет за собой патологию почек. Выше было указано, по каким причинам это появляется.

Напомним еще раз. На фоне портальной гипертензии нарушается отток крови от почек, что вызывает развитие застойных явлений в них. В итоге многие функции почек резко нарушается. Для появления асцита особенно важно нарушение таких двух, как фильтрация плазмы и нормальный синтез ренина и других гормонов этой системы.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система занимает центральное место в системе регуляции артериального давления и водно-солевого баланса. Ангиотензин оказывает непосредственное влияние на сосудистую стенку, повышая ее тонус.

Альдостерон – это гормон, который повышает реабсорбционную способность эпителия почечных канальцев в отношении ионов натрия. В итоге повышается их всасывание, что сопровождается повышенной задержкой жидкости в организме. На этом фоне увеличивается выделение калия, что сопровождается снижением сократительной способности сердца.

В итоге замыкается порочный круг, так как сниженная работа сердца способствует прогрессированию застойных явлений в печени. Поэтому лечение асцита при циррозе печени должно основываться на комплексном подходе, который должен прервать эту патологическую цепочку.

Клиническая картина

Асцит может развиваться исподволь или появится остро. В последнем случае клиническая картина наиболее ярко выражена. Также ее выраженность зависит от объема асцитической жидкости.

У больного человека появляются боли и тяжесть в животе. Нарушается отхождение газов, что проявляется вздутием (метеоризм).

Прогрессирование этого осложнения цирроза приводит к тому, что пациенту тяжело ходить и наклоняться, появляется одышка, связанная с давлением жидкости на диафрагму. При регулярном взвешивании определяется динамическое увеличение веса.

Жидкость может скапливаться и в интерстициальном пространстве нижних конечностей, что проявляется отеками ног. У мужчин также характерно появление отечности мошонки.

Отдельно следует остановиться на рефрактерном асците. Это такая его разновидность, которая не сопровождается регрессом патологических проявлений на фоне диеты, имеющей сниженное количество натрия хлорида, и на фоне приема больших доз диуретических препаратов.

Рефрактерный асцит обычно развивается при выраженном циррозе печени, когда большая часть гепатоцитов замещена соединительной тканью, а также на фоне выраженной почечной недостаточности .

Если не удается нормализовать состояние пациента, то летальные исходы через полгода наблюдаются у половины пациентов.

Осложнения

Осложнения асцита при циррозе печени встречаются довольно часто. К этим осложнениям относятся следующие:

  • печеночная энцефалопатия, то есть нарушение работы центральной нервной системы из-за токсического повреждения метаболитами, которые в норме должны нейтрализоваться печенью;
  • гепаторенальный синдром – нарушение функции почек на фоне первичной патологии печени;
  • спонтанный бактериальный перитонит – инфицирование скопившейся асцитической жидкости;
  • выделение скопившейся жидкости через пупочную грыжу и т.д.

Диагностика

Заподозрить наличие асцитического синдрома достаточно легко на фоне правильной оценки имеющихся клинических симптомов и проведения тщательного физикального исследования. Однако для выставления окончательного диагноза требуется проведение дополнительных методов исследования.

Окончательно определить диагноз способен лишь доктор

Типичные признаки физикального обследования, которые характерны для асцита, включают в себя следующие:

  • притупление перкуторного звука (этот признак выявляется, если количество асцитической жидкости составляет 500 мл и более);
  • напряженность передней брюшной стенки при пальпации;
  • симптом баллотирования, то есть обратная волна нанесенного толчка.

Цель дополнительных методов исследования – это оценить сохранность функции печени и оценить выраженность сопутствующей патологии. Поэтому таким пациентам назначается биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование уровня альфа-фетопротеина, анализ мочи и т.д.

Лечение

Лечение больного асцитом преследует следующие цели:

  • улучшить всеми возможными способами качество жизни пациента;
  • выявить и устранить причину асцита;
  • нормализовать самочувствие пациента.

Консервативное лечение

Достижение этих целей возможно как благодаря медикаментозным методам лечения, так и немедикаментозным. Немедикаментозные мероприятия включают в себя ограничение соли и постельный режим. Эти подходы помогают добиться нормализации состояния пациента лишь в 10% случаев. Для остальных 90% необходимо применение диуретической терапии.

Учитывая все вышеизложенное, применение медикаментов – это основной способ лечения асцита, который развивается на фоне патологии печени (цирроза). Лечение должно проводиться комплексное. Для этого показано применение таких препаратов, как:

  • диуретики – занимают главное место в этом процессе;
  • метаболические препараты, которые улучшают течение биохимических реакций в организме;
  • борьба с недостаточным содержанием альбумина в организме.

Диуретики назначаются как базисная терапия, так и неотложная помощь. В качестве средств, которые обеспечивают длительный эффект, относится спиронолактон – антагонист альдостерона, содержание которого при асците заметно повышается. Для быстрого выведения асцитической жидкости требуется применение петлевых диуретиков, то есть фуросемида.

Однако лечение диуретиками может сопровождаться определенными побочными эффектами, которые необходимо своевременно выявлять и проводить их коррекцию. К этим осложнения диуретической терапии относятся:

  • гиповолемия, то есть выведение избыточного количества жидкости из организма;
  • повышенное содержание конечных продуктов азотистого обмена в крови (мочевина и креатинин).

В рамках комплексной терапии асцита показано назначение гепатопротекторных препаратов, которые защищают печень от повреждающих факторов, а также способствуют регенерации погибших печеночных клеток. Из гепатопротекторов наиболее известен и наиболее эффективен такой препарат, как Эссенциале.

Для борьбы с гипоальбуминемией назначаются белковые препараты, которые позволяют нормализовать содержание полезных аминокислот в организме. Это могут быть инфузии 20% альбумина или свежезамороженной плазмы.

Эффективное лечение характеризуется тем, что за сутки человек теряетг весе, диурез увеличивается до 1 литра и более, при этом содержание электролитов остается нормальным.

Хирургическое лечение

В случаях, когда выявляется неэффективность проводимого консервативного лечения, показано применение хирургических методов лечения. К ним относится амниоцентез, при котором выпускают лишнюю жидкость из брюшной полости. Обычно прокол выполняется в околопупочной области.

Это временная мера по улучшению состояния больного человека, так как спустя определенное время асцитическая жидкость, если не была устранена причина, накапливается вновь.

Жизнь пациента в руках хирурга

Эффективным методом лечения асцита, который развивается на фоне цирроза печени, является трансплантация печени. Однако это дорогостоящая операция, которая сопряжена с определенными трудностями послеоперационного ведения таких пациентов.

К ним необходимо относить борьбу, направленную на подавление иммунных реакций в организме. С этой целью назначаются цитостатические препараты, а глюкокортикоиды с не применяются, так как они способствуют разрастанию соединительной ткани.

Также к методам хирургического лечения асцита являются операции, которые обеспечивают шунтирование крови, что предупредит прогрессирование портальной гипертензии. Шунты могут быть как внутрипеченочные, так и внепеченочные.

Лечение печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия является частым и грозным осложнением цирроза печени. Ее развитие связывают с токсическим влиянием азотистых продуктов на центральную нервную систему. Важную роль в этом отводят аммиаку. Поэтому основное лечение должно преследовать цель выведения этого токсичного вещества из организма.

Поэтому таким людям назначают малобелковую пищу, которая является источником образования аммиака, показано включение в рацион продуктов на основе растительной клетчатки. Это отличный стимулятор для кишечника. Важно следить за стулом, так как аммиак частично выводится через кишечник. Стул должен быть как минимум через день.

Если же наблюдаются запоры, то показано применение слабительных средств на основе лактулозы или применение очистительных клизм.

Для подавления роста патогенных микроорганизмов в кишечнике, которые участвуют в образовании аммиака, назначаются антибиотики (неомицин, метронидазол и др.).

Таким образом, комплексное лечение асцита на фоне цирроза печени позволяет существенно улучшить качество жизни больных людей.

Источник: http://muzhzdorov.ru/tsirroz-pecheni/lechenie-astsita-pri-tsirroze-pecheni/

Асцит при циррозе печени

Асцит или по-народному «водянка живота» — это не отдельное заболевание. Скопление выпота в полости брюшины с последующим увеличением живота является одним из проявлений декомпенсации приспособительных механизмов организма человека.

В клиническом течении разных заболеваний асцит рассматривают, как закономерный симптом и последствие нарушений или тяжелое осложнение. Асцит при циррозе печени возникает у 50% пациентов в течение 10 лет, а среди причин эта болезнь составляет ¾ всех случаев водянки.

Поскольку большинство случаев цирроза печени связано с алкоголизмом и поражает мужчин (75–80%), то и асцит чаще наблюдается у представителей сильного пола.

Вылечить асцит практически невозможно, поскольку нет радикально действующих лекарств, которые восстановят нарушенный циррозом метаболизм. Больной человек до конца жизни вынужден бороться с излишками образования жидкости.

Какие нарушения при циррозе печени вызывают асцит?

В патогенезе асцита на фоне цирроза печени долгое время основная роль уделялась двум видам изменений:

  • росту давления в воротной вене (портальной гипертензии), распространяющегося на всю региональную венозную и лимфатическую сеть;
  • резкому снижению функции печени по синтезу белка из-за замены части клеток фиброзной тканью.

В результате в сосудах брюшной полости появляются необходимые условия для выхода жидкой части крови и плазмы:

  • значительно увеличивается гидростатическое давление, которое выжимает жидкость наружу;
  • снижается онкотическое давление, которое в основном поддерживается альбуминовой фракцией белков (на 80%).

В брюшной полости постоянно находится небольшое количество жидкости для предупреждения склеивания внутренних органов, скольжения кишечника. Она обновляется, излишки всасываются эпителием. При образовании асцита этот процесс прекращается. Брюшина не в состоянии впитать большой объем.

Выраженность асцита полностью зависит от степени утраты гепатоцитов. Если при гепатите (воспалении) можно надеяться на снятие процесса и полное восстановление функций, то участки цирротической рубцовой ткани не могут в дальнейшем превратиться в печеночные клетки. Лечебные мероприятия только поддерживают оставшийся запас гепатоцитов и возмещают утерянные функции. Без постоянного лечения больной прожить не может.

Почечный и сердечный механизмы асцита при циррозе существенно осложняют патологию

Дополнительные причины появляются в ответ на снижение объема циркулирующей крови:

  • подключается механизм компенсации кислородного голодания тканей (выброс антидиуретического гормона и альдостерона), которые способствуют задержке натрия, соответственно по законам химии к его молекулам присоединяется вода;
  • постепенно нарастает гипоксия сердечной мышцы (миокарда), снижается сила выброса крови, что приводит к застойным явлениям в нижней полой вене, отекам на ногах за счет задержки крови на периферии.

Современный взгляд на развитие асцита

Портальную гипертензию, нарушения гемодинамики и нейрогормональной регуляции современные ученые считают пусковыми факторами в развитии асцита. Патогенетические нарушения рассматривают как комбинацию разных уровней прогрессирующего процесса. Все выше приведенные причины отнесены к системным или общим. Но большее значение придается местным факторам.

  • повышение сосудистого сопротивления внутри печеночных долек, они могут быть обратимыми и необратимыми (полный блок);
  • внутрипеченочный блок способствует усилению образования лимфы, она просачивается сквозь сосудистую стенку и капсулу печени прямо в брюшную полость или «наводняет» воротную вену и грудной лимфатический проток;
  • накопление в крови пациентов нерасщепленных веществ с сосудорасширяющим действием (вазодилататоров типа глюкагона), которые приводят к расширению периферических артерий, открывают артериовенозные шунты в органах и тканях,ив результате снижается наполнение кровью артерий, увеличивается выброс сердца, одновременно растет портальная гипертензия;
  • рефлекторно депонируется значительная часть плазмы в сосудах брюшной полости;
  • действие вазодилататоров усиливается при недостаточной выработке печенью оксида азота.

Сторонники локальных нарушений считают, что главный механизм развития асцита образуется внутри печеночных синусоидов

Именно из синусоидов выходит жидкость в вены и лимфатические сосуды. Повышение давления внутри долек приводит к ее проникновению в околосинусоидальное пространство, а затем в брюшину.

Симптомы заболевания

Поскольку мы описываем состояние пациента при асците, вызванном циррозом печени, то всю симптоматику нужно разделить на зависящую от цирроза или определяющую асцит. В медицинской терминологии применяется общее название «отечно-асцитический синдром», который включает все нарушения при циррозе.

К симптомам цирроза относятся тупая боль в подреберье справа или чувство тяжести после еды, особенно жирной и острой пищи, употребления алкогольных напитков, физической работы, постоянная горечь или неприятный привкус во рту, тошнота, редкая рвота.

Возникают жалобы на слабость, вздутие и урчание в животе, учащенный жидкий стул, резкое похудение. Больной страдает от зуда кожи, бледности, желтоватого оттенка сухой кожи. Импотенция и рост грудных желез у мужчин, а также нарушение менструальной функции и способности забеременеть у женщин — возможные осложнения патологии.

Специалисты диагностируют изменение состояния языка. Его называют «лакированным» за счет покраснения и отечности. Появляются сосудистые звездочки, которые образуются на лице (в области носа, век) могут кровоточить, периодическое повышение температуры.

Появление кровоподтеков из-за нарушения свертываемости крови, изменения мочи (становится темной и мутной), а кал светлеет — сопутствующие изменения. При осмотре врач обнаруживает увеличенную болезненную печень.

Ярко-красный цвет ладоней указывает на неблагополучие в печени

Непосредственная симптоматика асцита возникает на фоне уже имеющихся проявлений цирроза, когда объем скопившейся жидкости превысит литр. За несколько дней больной замечает значительное увеличение живота. Кожа становится растянутой, гладкой, со стриями (белыми полосками) по бокам, пупок выпячивается кнаружи. Расширенные вены сплетаются в сеть вокруг пупка, образуют картину «головы медузы».

Характерно изменение формы живота в разном положении пациента: стоя видна округлость, свисающая книзу, лежа на спине — живот растекается в стороны, становится похожим на лягушачий. У пациентов появляются боли ближе к грудине (застой в левой доле печени).

Давление на купол диафрагмы приводит к снижению легочного пространства. У пациента возникает одышка, которая усиливается в положении лежа. Становится невозможно уснуть без высокого подголовника или подушки. Одновременный застой в легких проявляется кашлем с мокротой, синюшностью губ.

Постоянное давление на желудок сопровождается чувством тяжести даже при употреблении небольшого количества пищи, изжогой, отрыжкой. Реже появляется рвота пищей, желчью, кишечным содержимым.

Нарушение стула проявляется поносами и длительными запорами с клиникой кишечной непроходимости. Больной отмечает дизурические явления: учащенное мочеиспускание, болезненные позывы. Присоединяются воспалительные заболевания почек, мочевого пузыря. На стопах и голенях формируются отеки из-за присоединения декомпенсации сердца, застоя лимфы.

Если накопление асцитической жидкости доходит до 15–20 л, то у пациента появляются:

  • грыжа белой линии, паховая или пупочная;
  • расширение геморроидальных вен с обострением геморроя, кровотечением;
  • видимое набухание вен на шее в связи с ростом давления в яремной вене;
  • у 6–7% пациентов образуется дополнительный выпот в правую плевральную полость (гидроторакс).

Постепенно пациент теряет возможность наклоняться, обуваться, мало ходит

Кроме увеличенной и плотной печени при осмотре, врач проводит пробу флюктуации: толкнув живот с одной стороны, другой рукой ощущается приходящая волна. Перкуторно в местах максимального скопления жидкости определяется тупость. Она изменяется при повороте пациента на другой бок.

Стадии асцита

Тяжелая болезнь отрезвляюще действует на пьющего человека. Его начинает волновать вопрос, можно ли вылечить заболевание. К сожалению, пока есть реальная возможность только замедлить течение необратимых явлений, если асцит и цирроз выявлены на ранней стадии.

Первая или начальная стадия — у больного скапливается не более 3 л жидкости, живот увеличен незначительно, характеризуется благоприятным прогнозом, пациенты живут дольше других больных при выполнении рекомендаций врача.

Вторая — формируется при наличии в брюшной полости 4–10 л жидкости, все клинические проявления ярко выражены, возможно присоединение почечной недостаточности.

Третья — объем живота достигает больших размеров, количество жидкости в брюшине более 10 л. Состояние пациента быстро ухудшается. Проявляются признаки затрудненного дыхания, сердечной декомпенсации. Отеки распространяются по всему телу.

Значение диагностики асцита

При осмотре врач может обнаружить только более 1,5 л жидкости путем перкуссии живота с поворотом пациента с боку на бок и толчковой волны. В дифференциальной диагностике учитывают, что слипчивый перитонит при туберкулезе и кисте яичника чаще носит осумкованный характер и не дает изменения звука при перкуссии.

Метод УЗИ способен обнаружить до 200 мл жидкости

Если остаются неясности в диагнозе, то показан диагностический лапароцентез с полным цитологическим и биохимическим исследованием жидкости. Проводится забор от 50 до 200 мл. Более точные показания для методики:

  • асцит, впервые обнаруженный;
  • дифференциальная диагностика цирроза со злокачественной опухолью;
  • необходимость исключить бактериальный перитонит.

При анализе в асцитической жидкости определяют:

  • общий белок и фракции;
  • глюкозу;
  • холестерин и триглицериды;
  • билирубин;
  • активность амилазы;
  • лейкоцитарную реакцию и эритроциты;
  • атипические клетки.

Делают посев на микрофлору, определяют чувствительность к антибиотикам. Рекомендуется подсчитывать сывороточно-асцитический альбуминовый градиент, который равен разнице между уровнем альбумина в сыворотке крови пациента и в жидкости. Показатель в 1,1 свидетельствует в пользу портальной гипертензии.

Как лечить асцит при циррозе печени?

Лечение асцита при циррозе печени обязательно совмещается с терапией основного поражения. Поэтому выделяется базисная терапия и диуретическая. В базисное лечение включаются все способы поддержки функциональной недостаточности печени, компенсации сниженного уровня белков, баланса электролитов.

Больному рекомендуется постельный режим, потому что известно, что в горизонтальном положении уменьшается влияние симпатической нервной системы, выработка ангиотензина и ренина, улучшаются процессы фильтрации в почечных канальцах.

Для поддержки оставшихся гепатоцитов применяют:

  • препараты-гепатопротекторы (Карсил, урсодезоксихолевую кислоту, Фосфоглив, Эссенциале);
  • желчегонные (Аллохол);
  • аминокислоты (Орнитин и Метионин).

По согласованию с врачом назначается курсовое применение противовирусных средств (Пегасис, Рибаверин, Адефовир), противовоспалительных стероидов, капельно вводится раствор Альбумина. Терапию мочегонными средствами проводят сочетанием двух групп препаратов:

  • петлевыми диуретиками (Фуросемид, этакриновая кислота, Буметанид);
  • Спиронолактон, Триамтерен.

Такая комбинация позволяет сохранить калий в крови, максимально вывести натрий и воду.

Лазикс — инъекционная форма Фуросемида

Для контроля за количеством асцитической жидкости пациента ежедневно взвешивают. Допустимой потерей веса считается:

  • в случаях асцита с отеками — не более 1 кг;
  • если асцит не сопровождается отеками — 0,5 кг.

После ликвидации асцита назначаются поддерживающие дозы препаратов. При отсутствии реакции на проводимую терапию говорят о рефрактерном асците (устойчивом). Тогда в лечении применяется лапароцентез с выведением жидкости через дренаж. Однократно допустимо выводить от 4 до 10 литров при контроле за гемодинамикой (возможно падение давления, обморок).

Таким пациентам показана операция шунтирования для устранения гипертензии в воротной вене. При этом основная патология не устраняется и гарантии на длительное улучшение нет. Трансплантация печени может решить все проблемы.

Лечение какими-либо народными средствами в условиях жестких ограничений жидкости невозможно и бесполезно. К рекомендациям использования мочегонных сборов следует относиться с осторожностью.

Питание пациентов

В диете больных должны соблюдаться правила:

  • приготовление пищи без соли (индивидуально врач может разрешить использовать для присаливания в тарелке от 0,5 до 2 г);
  • достаточное количество белка (не менее 70 г);
  • частое дробное кормление;
  • отсутствие жареных, копченых, соленых продуктов и блюд;
  • категорическое запрещение алкогольных напитков;
  • ограничение жидкости до 750–1000 мл;
  • обеспечение калорийности от 1500 до 2000 ккал.

К запрещенным относятся:

  • сдоба и сладости;
  • консервы;
  • жирные мясные блюда;
  • изделия с грибами;
  • маргарин и кулинарные жиры;
  • острые приправы, включая майонез;
  • кофе и газированные напитки.

Ежедневный прием фруктов позволит компенсировать поступление витаминов

В ежедневное меню рекомендуется включить:

  • каши (овсяная, гречневая, рисовая) и крупяные запеканки;
  • свежие овощи и фрукты;
  • кисломолочные продукты, творог;
  • нежирную рыбу и мясо;
  • ржаной хлеб;
  • белок яиц;
  • отвар шиповника.

Осложненное течение заболевания

Наиболее частым тяжелым осложнением асцита является бактериальный перитонит (по разным авторам встречается в 8–32% случаев). Он вызывается склонностью асцитической жидкости к присоединению инфекции. Заканчивается летально.

Реже возникают выраженный геморрой с кровотечением из вен кишечника, выпот жидкости в плевральную полость, желудочно-пищеводный рефлюкс, когда содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, а также грыжи диафрагмы.

Точного прогноза сколько могут прожить люди с асцитом не даст ни один врач. Течение болезни очень индивидуально. Некоторые авторы указывают на достижение 10-летней выживаемости. Другие обращают внимание на пятилетний срок без пересадки печени.

Существенное значение играет образ жизни пациента, адекватная реакция организма на лечение. У половины больных в течение двух лет появляются осложнения, от которых человек погибает. Асцит при циррозе печени значительно отяжеляет течение патологии. Даже выполнение всех возможных предписаний не способно остановить основное заболевание.

Источник: http://jktguru.ru/bolezni/ascit-cirroze-pecheni

Published by admin