Химия терапия при гепатите с

Терапия от гепатита С



Революцией в лечении стала безинтерфероновая терапия гепатита С. Она имеет высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов, и осложнений. Несмотря на безопасность такого лечения, чаще всего прибегают к консервативному методу при помощи интерферона и рибавирина.

Оглавление:

Как происходит лечение, каких результатов можно добиться после прохождения ПВТ (противовирусная терапия)?

Противовирусная терапия

Гепатит с является излечимым заболеванием, но 100% вероятность на выздоровление не может дать никто.

Вирусотерапия осложняется в следующих случаях:

  1. Высокая вирусная нагрузка.
  2. Первый генотип вируса.
  3. Мутация гена вируса гепатита С.
  4. Возраст старше 40 лет.
  5. Наличие цирроза или рака печени на начало ПВТ.

Терапия при наличии гепатита С направлена на предотвращение прогрессирования заболевания и размножения вируса, снижение вероятности осложнений и тяжелых поражений печени.



При раке печени, чтобы остановить процесс размножения раковых клеток нужно применять химиотерапию. Суть химиотерапии заключается в том, что внутривенно вводят специальный раствор, который останавливает рост опухоли. Но стоит учесть, что химиотерапия может спровоцировать развитие гепатита. Именно поэтому лечение гепатита при наличии рака печени практически невозможно, ведь нельзя остановить разрастание раковых клеток.

Лечение с интерфероном

В стандартной схеме ПВТ произошли огромные изменения. Изначально больных лечили при помощи одного альфа-интерферона. Из-за большого количества побочных эффектов стали применять комбинированную терапию альфа-интерфероном и рибавирином.

С развитием технологий вместо альфа-интерферона стали использовать пегилированный интерферон альфа.

Благодаря усовершенствованию схемы лечения, случаев выздоровления стало намного больше. Если при монотерапии интерфероном удавалось достичь стойкого вирусологического ответа в 5-15% случаев, то при комбинированной терапии вероятность выздоровления составляет 40%, а при использовании пегилированного интерферона-альфадаже 63%. Это очень хорошие показатели после противовирусной терапии при гепатите С.

На эффективность ПВТ влияет соблюдение больными всех предписаний врача. Пациент должен строго придерживаться схемы лечения. В среднем курс составляет до 48 недель, после чего приходит выздоровление.



Наибольшая эффективность после ПВТ у больных со вторым и третьим генотипом вируса. Курс лечения может составлять до 24 недель, а вероятность выздоровления составляет до 95%.

Выбор препаратов при комбинированной противовирусной терапии, дозы и длительность лечения зависит от генотипа и вирусной нагрузки.

Составляя схему лечения, нужно учитывать индивидуальные особенности больного, а также возможность появления побочных эффектов.

После ПВТ могут появиться такие побочные действия, как:

  • анемия;
  • дисфункция щитовидной железы;
  • нарушение работы нервной системы;
  • слабость и депрессия.

Монотерапия интерфероном может влиять даже на изменение состава крови, поэтому его применяют только совместно с рибавирином, чтобы смягчить побочные действия и усилить эффективность.



В последнее время разработали трехкомпонентное лечение, которое включает в себя интерферон, рибавирин и противовирусные препараты прямого действия. После такой терапии шансы на выздоровления возрастают до 98%.

Существует три препарата в России, которые действуют непосредственно на вирус. Это Телапревир, Боцепревир и Симепревир.

Такую схему лечения используют в следующих случаях:

  • для повышения эффективности противовирусного лечения;
  • при рецидиве после успешного лечения;
  • при отрицательном ответе на ПВТ;
  • при циррозе печени.

Такая противовирусная терапия значительно влияет на качество жизни больного. После и во время лечения значительно ухудшаются показатели анализа крови. Кроме того, такое лечение очень дорогостоящее.

Несмотря на достижения в лечении гепатита С при помощи комбинированной противовирусной терапии, около 70% всех больных имеют первый генотип вируса, который очень тяжело поддается лечению. Именно поэтому ежегодно ПВТ усовершенствуется и дополняется новыми препаратами.



Лечение без интерферона

Новым направлением противовирусной терапии является лечение без использования интерферона.

Благодаря многочисленным исследованиям удалось выпустить препараты, которые позволяют избавиться от гепатита С без интерферона, а в некоторых случаях и рибавирина.

Безинтерфероновая терапия показала высокую эффективность даже в следующих случаях:

Безинтерфероновые препараты позволяют достичь 99% вирусологического ответа в комбинации с рибавирином даже у больных с первым генотипом вируса.

В Японии официально зарегистрированы препараты Даклинза и Сунвепра. Они помогают добиться стойкого вирусологического ответа. Выздоровление происходит в 97% случаев, причем курс лечения длится всего 12 недель, иногда его продлевают до 6 месяцев.

По результатам ПВТ без интерферона и рибавирина, достичь стойкого вирусологического ответа удалось в 95% случаев даже у больных с циррозом печени.



Безинтерфероновая терапия может проводиться при помощи комбинации таких препаратов прямого противовирусного действия:

  1. Симепревир, Ледипасвир и Даклатасвир.
  2. Препарат Викейра Пак, который содержит в себе омбитасвир, паритапревир, усиленныйРитонавиром, а такжеДасабувиром.
  3. Даклинза с Асунапревиром.

Лечиться без интерферона можно намного безопаснее и без большого количества побочных эффектов. К сожалению, такая терапия разрешена не во всех странах мира, и стоит она очень дорого.

Несмотря на малое количество побочных эффектов, схему ПВТ должен назначать врач, который и будет контролировать весь процесс лечения. Самолечение строго запрещено.

Вспомогательная терапия

Несомненно, противовирусные препараты оказывают наибольший эффект в лечении, ведь действуют непосредственно на вирус и его размножение. После такой терапии наступит обязательно положительный результат.

Но при хронической форме гепатита С применяют и другие препараты.

  • В качестве поддерживающей терапии используют гепатопротекторы, это средства для нормализации функций печени и восстановления ее клеток. Гепатопротекторы не обладают противовирусным действием, но очень эффективны для поддержания функционирования печени и улучшения восстановления ее клеток, поврежденных вирусом. Среди таких препаратов можно выделить Эссенциале, Силимар и Фосфоглив.
  • Очень важна при хронической форме болезни иммуномодулирующая терапия. Она помогает стимулировать действие иммунной системы, нормализовать ее работу и устранить сбои, которые могут привести к развитию аутоиммунного процесса. Более эффективно бороться с инфекцией помогает Задаксин, Тималин и Тимоген.
  • Иммуносупрессивная терапия применяется для подавления патогенных функций иммунной системы. Эффективна при токсическом и аутоиммунном гепатите. При вирусном гепатите используется крайне редко. Такие препараты применяют лишь в том случае, когда иммунная система наносит больший вред печени, нежели сам вирус. При сильном воспалении назначают Азатиопринили Преднизолон.

Чтобы получить наибольший эффект после ПВТ, нужно вести здоровый образ жизни, не употреблять алкоголь, придерживаться диеты и соблюдать все рекомендации врача.

Источник: http://pechen1.ru/gepatit/c/terapiya-pri-gepatite-ts.html

Противовирусная терапия интерфероном и рибавирином

Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время при проведении противовирусной терапии (ПВТ) наиболее оправдало себя сочетание двух препаратов — интерферона-альфа и рибавирина (комбинированная ПВТ). Каждый в отдельности из этих препаратов менее эффективны. C 2011 – 2012 года для пациентов с генотипом вируса 1 к этой схеме будет добавляться третий компонент — ингибитор протеазы, который позволит существенно улучшить эффективность и снизить длительность лечения. Каких-либо других способов лечения с доказанной эффективностью, способных обеспечить элиминацию вируса гепатита С, сегодня не существует. Основной задачей противовирусной терапии является профилактика цирроза печени и ГЦК. Цель лечения — достижение устойчивого вирусологического ответа (УВО) — отсутствие виремии (неопределяемый уровень РНК вируса в крови) через 24 недели после окончания лечения. При этом нормализуются все биохимические показатели крови, улучшается гистология печени. Долгосрочные наблюдения показали, что у большинства пациентов, достигших УВО, вирус далее не обнаруживается.

Противовирусная терапия – единственный способ лечения гепатита С. Длительность терапии зависит от генотипа вируса, схемы лечения и динамики снижения концентрации вируса

Факторы, влияющие на успех лечения

Для успешного лечения крайне важно подобрать дозировку препаратов, длительность терапии, а также схему лечения.



Дозировка препаратов.

Дозировка препаратов различна для каждого из противовирусных средств и зависит от ряда факторов (масса тела, генотип вируса и др.)

ПегИнтрон ® назначается из расчета 1,5 мг на 1 кг массы тела/неделю. Доза рибавирина рассчитывается исходя из массы тела: менее 65 кг – 800 мг/сутки, 65–85 кг – 1000 мг/сутки, 86–105 кг – 1200 мг/сутки, более 105 кг – 1400 мг/сутки.

Пегасис ® назначается в дозе 180мкг, вне зависимости от массы тела. При возникновении серьезных побочных реакций возможна модификация дозы до 135 мкг, а в особых случаях – до 90 мкг или 45 мкг. Доза рибавирина составляет 1000 мг/сутки для пациентов с массой тела до 75 кг и 1200 мг/сутки при ее величине более 75 кг для генотипов 1 и 4 и 800 мг (независимо от массы тела) для генотипа 2 и 3.

Дозировка простых интерферонов составляет 3-6 миллионов единиц, трижды в неделю (через день). Вводятся простые интерфероны внутримышечно или подкожно. Эффективность лечения этими интерферонами ниже, чем при применении комбинации пегилированного интерферона и рибавирина, поэтому в некоторых случаях назначают ежедневное введение (решение принимает лечащий врач). Дозировка рибавирина рассчитывается исходя из массы тела больного: при массе тела ≤75 кг дозировка рибавирина составляет 1000мг, а при массе >75 – 1200мг.

Длительность терапии

Сроки лечения ХВГС находятся в пределах 16 – 72 недель. Оптимальная продолжительность лечения зависит от генотипа вируса гепатита С: при инфицировании 1-м генотипом она составляет 48 недель, при 2-м и 3-м – 24 недели. Длительность лечения может быть сокращена с 24 до 16 недель для генотипов 2 и 3 или с 48 до 24 недель для генотипов 1 и 4 (возможность сокращения продолжительности лечения до 24 недель у пациентов с 1 и 4 генотипом вируса и быстрым вирусологическим ответом через 4 недели лечения при исходно низкой вирусной нагрузке, отсутствии выраженного фиброза печени и применении пегинтерферонов). С другой стороны, длительность терапии может быть увеличена, в зависимости от промежуточных результатов лечения до 72 недель (у пациентов с частичным РВО [снижение уровня РНК HCV на 2 и более десятичных логарифма к 12 неделе лечения], с ко-инфекцией ВИЧ и с продвинутым фиброзом печени.) Изменение сроков лечения и дозировки препаратов, в зависимости от промежуточных результатов называется «ответориентированной терапией» или терапией, управляемой вирусологическим ответом. Терапия, управляемая вирусологическим ответом, позволяет индивидуализировать лечение для каждого конкретного пациента, определяет длительность терапии в зависимости от вирусной нагрузки пациента на исходном уровне и наличия вирусологического ответа во время проведения терапии, оптимизируя лечение.



Схемы противовирусной терапии

Схему лечения разрабатывает лечащий врач, учитывая Ваши исходные данные и особенности течения заболевания. На рисунках 1, 2 и 3 приведены самые распространенные схемы ПВТ для генотипов 2, 3 и 4.

У кого лучшие шансы на успешное лечение?

Предикторы ответа на противовирусное лечение ХГС

• генотип вируса не 1

• вирусная нагрузка менееМЕ/мл

• возраст моложе 40 лет



• масса тела менее 75 кг

• отсутствие резистентности к инсулину

• повышенная активность трансаминаз

• отсутствие выраженного фиброза или цирроза по данным морфологического исследования печени.

Какие анализы делать во время терапии?

Развитие побочных эффектов контролируется при каждом визите к врачу. Необходимо регулярно проводить лабораторную диагностику (общий анализ крови, уровень гормонов щитовидной железы и др.) В таблице 1 приведены лабораторные показатели, требующие регулярного контроля.



Таблица 1. Контроль анализов во время противовирусной терапии

Как узнать, что лечение действует?

Ответ на лечение может быть измерен по биохимическим показателям — нормализация уровня сывороточной АЛТ (биохимический ответ), по вирусологическим параметрам — снижение уровня РНК ВГС (вирусологический ответ) и гистологическим критериям — уменьшение выраженности воспалительных явлений в печени или фиброза по данным биопсии печени, проведенной после лечения). Вирусологический ответ является наиболее общепринятым методом оценки эффективности лечения ХГС. Биохимический и вирусологический ответ обычно ассоциируются с улучшением гистологической картины. Учитывая инвазивность биопсии печени, в повседневной практике после окончания лечения не рекомендуется повторное ее проведение.

Таблица 2. Критерии эффективности противовирусного лечения

логарифма спустя 12 нед от начала лечения



Существует большая вероятность достижения УВО при достижении ранней вирусной супрессии, чем при замедленном или неполном вирусологическом ответе на лечение. Быстрый и ранний вирусологические ответы могут рассматриваться в качестве предикторов устойчивого вирусологического ответа. При достижении РВО у ранее нелеченых пациентов вероятность достижения УВО составляет 65-76%. При отсутствии достижения РВО вероятность получения УВО составляет ≤ 3%. В таком случае необходимо прекратить лечение. При отсутствии достижения РВО решение о прекращении лечения должно быть принято после всестороннего рассмотрения любого вирусологического ответа, переносимости лечения и существующего поражения печени.

В процессе лечения, в связи с побочными явлениями, зачастую приходиться корректировать дозу препаратов.

Что делать, если снизились гематологические показатели?

При проведении противовирусной терапии необходимо регулярно проверять уровень лейкоцитов крови и определять абсолютное количество нейтрофилов (АЧН). Помочь самим подсчитывать и контролировать АЧН Вам поможет статья «Нейтропения и проведение противовирусной терапии интерфероном». Также в общем анализе крови нужно проверять уровень тромбоцитов и гемоглобина. При достижении критических значений требуется модификация дозы или отмена препаратов.

Таблица 3. Рекомендации по коррекции дозы интерферона на ПВТ

Отмена интерферона альфа-2b до восстановления количества тромбоцитов



* Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять абсолютное число нейтрофилов и проконсультировать пациентов о последствиях нейтропении. У пациентов с циррозом печени, после трансплантации печени, с ко-инфекцией ВИЧ/ВГС при сохранении нейтропении, несмотря на снижение дозы, необходимо назначить гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.

** Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять количество тромбоцитов, а также тщательно следить за симптомами кровотечения или гематомы.

Таблица 4. Рекомендации по коррекции дозы рибавирина

При наличии симптомов, дозу рибавирина следует уменьшить на 200 мг/сутки и/или назначить эритропоэтин

Следует повторно определять уровень гемоглобина каждые 2 недели или при необходимости чаще



Примечание. 1. При стабильном заболевании сердца необходимо уменьшить дозу рибавирина на 200 мг/сутки при снижении уровня гемоглобина ≥ 2 г/дл в течение 4 недель.

Источник: http://www.hv-info.ru/gepatit-s/lechenie/protivovirusnaya-terapiya.html

Мифы о гепатите С

«. У меня период сентиментальности. Я верю в Санта Клауса. Я знаю, что это миф, но я буду верить в него до тех пор, пока факты не убедят меня в обратном. Однако, когда я слышу о так называемых «фактах», то понимаю, что мифы могут приносить вред. Пусть ваш Новый год будет наполнен хорошим здоровьем и правдой, а не мифами.

Миф 1: Гепатит С является заболеванием, передающимся половым путем (ЗППП). Это не полностью миф. Вирус гепатита С (ВГС) может передаваться половым путем, однако это не совсем типичный путь передачи. ВГС относится к категории инфекционных агентов, переносимых с кровью, и не может рассматриваться как возбудитель ЗППП. Для получения дополнительной информации по этой проблеме смотрите выпуск HCV Advocate за декабрь 2000 г.

Миф 2: ВГС легко передается контактно-бытовым путем. Когда у пациента впервые диагностирован гепатит С, то первоочередной задачей является предотвращение передачи вируса, т.е. заражения окружающих. Я получаю много вопросов относительно поцелуев, объятий, совместного использования посуды и т.д. Вновь повторяю, что ВГС является вирусом, передающимся через кровь, поэтому не половой путь передачи возбудителя членам семьи является маловероятным. Люди обеспокоены возможностью заражения при совместном использовании бритв, зубных щеток и других предметов личной гигиены. Однако, даже если они случайно контаминированы, риск инфицирования является теоретическим и весьма низким.



Миф 3: Диагноз гепатита С означает, что необходимо начинать приводить в порядок свои дела. Я приветствую пациентов, которые имеют мужество задать самые трудные вопросы «Я умру от этого?» и «Сколько мне осталось жить?». Многие из нас думают об этом, и если не говорить на подобные темы, то они разрушают нас изнутри. Правда заключается в том, что подавляющее большинство умрет с ВГС, а не от гепатита С. У некоторых людей диагноз ВГС-инфекции способствует изменению привычек, и они начинают вести здоровый образ жизни. Существует китайская пословица, что человек с заболеванием переживет человека без заболевания. Суть заключается в том, что болезнь иногда заставляет человека больше заботиться о себе.

Миф 4: Поскольку в большинстве случаев ВИЧ/ВГС коинфицированные пациенты умирают от гепатита С, то он представляется более серьезным заболеванием, чем ВИЧ-инфекция. Это положение весьма далеко от правды. ВИЧ-инфицированные пациенты живут дольше в связи с улучшением тактики их ведения и часто страдают от присоединившихся хронических заболеваний. Многие медикаментозные препараты, используемые для лечения ВИЧ-инфекции, оказывают токсическое влияние на печень, особенно у пациентов, коинфицированных ВГС. Кроме того, в настоящее время не определена тактика лечения пациентов со смешанной ВИЧ/ВГС инфекцией. Этот вопрос требует времени и проведения специальных исследований и экспериментов.

Миф 5: Чем выше вирусная нагрузка, тем хуже прогноз. Вирусная нагрузка не коррелирует с выраженностью симптомов или степенью поражения печени. Имеются пациенты с высоким содержанием вируса без патологии печени и пациенты с низкой вирусной нагрузкой в сочетании с выраженным поражением печени. Последующее снижение содержания вируса не свидетельствует о том, что «произошла элиминация вируса», за исключением некоторых обстоятельств. Как правило, пациенты с хроническим гепатитом С спонтанно не «теряют» вирус. Кроме того, количественное определение вирусной нагрузки не является точной процедурой, однако преследует две цели: а) подтвердить присутствие ВГС в крови пациента с наличием анти-ВГС; б)определить, отвечает ли пациент на антивирусную терапию.

Миф 6: Генотип 1 ВГС является наихудшим вариантом. Наличие генотипа 1 свидетельствует о слабом ответе пациентов на лечение, однако в плане прогноза течения заболевания он не имеет никакого значения.

Миф 7: Гепатит С можно лечить травами и пищевыми добавками, поскольку они природного происхождения и безопасны. Я хорошо отношусь к практике нетрадиционной медицины. Многие из фармацевтических препаратов содержат в своей основе травы, используемые народными целителями. Однако травы и пищевые добавки оказывают также сильное действие на организм и должны использоваться с той же осторожностью, что и другие лекарственные препараты. Мышьяк является естественным препаратом, но мы знаем достаточно о том, что его следует избегать. Тем не менее, многие из нас, видя слово «природный», полагают, что это синоним слова «безопасный».



Миф 8: Гепатит С не поддается лечению. Излечение не является синонимом эрадикации ВГС у пациента. Несмотря на то, что недостаточное время прошло после недвусмысленного употребления слова «излечение», приблизительно у 95% пациентов с устойчивым ответом в течение 6 месяцев после окончания терапии не определялся вирус и отмечен длительный нормальный уровень ферментов (4-10 летнее изучение). Таким образом, многие врачи теперь осторожно используют аббревиатуру «И» (излечение).

Миф 9: Шансы на излечение низки, так для чего тогда проходить курс терапии. Это миф на трех уровнях. Первый — у некоторых пациентов вероятность ответа на лечение достаточно высока. Прогноз положительного ответа варьирует в зависимости от различных факторов. Второй — мы знаем, что лечение может привести к улучшению функции печени, даже при наличии вируса. Третий — по сравнению с ВИЧ-инфекцией, при которой не существует эрадикации вируса, даже незначительный положительный ответ на лечение при ВГС-инфекции является обнадеживающим.

Миф 10: Химиотерапия используется для лечения гепатита С. Несмотря на то, что интерферон используется для лечения в онкологической практике, он самостоятельно или в сочетании с рибавирином не является химиотерапией.

Миф 11: Побочные эффекты при лечении интерфероном в сочетании с рибавирином переносятся пациентами крайне трудно. Мой опыт показывает, что большинство пациентов считает, что будут переносить лечение тяжелее, чем это оказывается в действительности. Существуют некоторые исключения, когда у пациентов наступает действительно трудное время в период лечения. В то же время многие люди находят курс терапии чрезвычайно легким.

Миф 12: Являясь пациентом, вовлеченным в проведение клинических исследований, некоторые чувствуют себя подопытной морской свинкой. Клинические испытания всегда проходят под жестким контролем. Исследуемые лица находятся под тщательным мониторингом. Обычно информация о безопасности препарата известна уже на III стадии клинических исследований, которые представляют возможность испытания новых лекарственных средств в плане их пригодности для широкого применения.»



Источник: http://hcv.ru/information/inform/mifs.html

Что такое противовирусная терапия при гепатите С

Противовирусная терапия при гепатите С относится к наиболее эффективным методам лечения данной болезни.

Положительное воздействие этой терапии оценивают от 40% до 80%. Зависит это от некоторых причин:

Главная цель такой терапии — затормозить развитие вируса. Благодаря ей стабилизируются биохимические показатели крови, и улучшается гистология клеток.

Немного о вирусе гепатита С

Данный вид, в отличие от гепатита В, входит в состав одного из серьезных и непростых инфекционных заболеваний. В ходе этой болезни возникает отравление всего организма, а также повреждаются клетки печени, которые перестают правильно работать.



Гепатит С вызывается вирусом, который поступает в организм при переливании крови или при другом контактировании, например, при татуаже, употреблении одного шприца, пирсинге, беспорядочных половых связях. Болезнь развивается в таких вариациях:

  1. Если вирус быстро копируется, то он травмирует клетки печени (гепатоциты), то есть заменяет гепатоциты шрамом (соединительной тканью) и от этого нарушаются функции печени.
  2. Если же развитие постепенное, то регенеративные возможности восстанавливают повреждение.

Считают, что гепатит С, который проходит с увеличением трансаминаз — маркеров нарушения гепатоцитов — несет большую опасность для заболевших, так как в 70% случаев у них возникает цирроз печени, а иногда эта болезнь заканчивается смертью.

Как распознать гепатит С?

Чтобы диагностировать данное заболевание в организме, нужно пройти такие исследования, как биохимическое взятие крови на АЛТ, ИФА маркеры и анализ способом ПЦР. Для точности диагноза проходить их надо не менее чем в двух лабораториях.

Больным с позитивным анализом крови на выявление РНК вируса гепатита С с помощью прохождения ПЦР и ИФА нужно наблюдать динамичность гепатита по уровню АЛТ. Если он в норме, то противовирусная терапия не назначается. При данных обстоятельствах уровень АЛТ нужно контролировать каждые три — шесть месяцев.

Но вы должны знать, что напрямую связи между показателями трансаминаз (АЛТ и АСТ) и травмированием печени нет. В связи с этим, если АЛТ и АСТ в норме, то следует пройти основательную диагностику состояния печени. Называется она биопсия печени. Правда, делается она не во всех местах. Но можно использовать также сочетание анализов крови Фибротест и Фибромакс или эластографии печени с помощью аппарата Фиброскан, Благодаря этим способам можно определить степень развития фиброза печени.



Делят их на пять степеней — от нуля до четырех. Обследовавшись, определяют, нужна ли терапия против вируса гепатита С. Если степень от двух и больше, то нужна неотложная ПВТ. Если ноль или один, то намерение о лечении принимает пациент вместе с врачом, учитывая различные причины: возраст больного, пол, вес и др. А самое главное — пациент должен настроить себя на выздоровление. Если терапию откладывают, то заболевший пребывает под присмотром гепатолога и один раз в три-четыре года следит за степенью фиброза печени.

Лечение назначают лишь при увеличенной цифре АЛТ, ответов ИФА (найдены антитела к вирусу гепатита С) и позитивным ПЦР анализе (найден РНК вируса гепатита С).

Обратите внимание, антитела к вирусу проявляются постепенно после заражения, а по окончании инкубационного периода остаются, независимо от лечения. То есть, если не обнаружены антитела, значит, нет и гепатита.

Как избежать побочных действий при ПВТ?

Как упоминалось раньше, противовирусная терапия токсична. Поэтому она может привести к побочным последствиям: слабость, головная боль, повышение температуры, пропажа аппетита. Чтобы их избежать, воспользуйтесь этими советами:

  • принимайте препараты на ночь;
  • пейте много жидкости, фруктовые соки (лучше до и после инъекции);
  • употребляйте обезболивающие за час до укола;
  • ешьте маленькими порциями;
  • отдыхайте больше;
  • изменяйте места уколов;
  • не используйте мыло, гели с отдушкой;
  • регулярно понемногу занимайтесь физической нагрузкой;
  • если возникнут трудности с кожей, сходите к дерматологу.

На протяжении прохождения противовирусной терапии гепатита С следует регулярно проводить лабораторные исследования для контролирования показателей и их изменений.

Когда нужно повторное лечение? Бывают случаи, когда противовирусная терапия вируса гепатита С оказывается неэффективной. Это случается у некоторых больных:

  • у тех, кто не ответил на назначенное лечение;
  • те, у кого возобновилось развитие вируса С в течение лечения;
  • те, у кого после терапии возник рецидив.

В основном рецидив возникает в течение первых 12 дней после пройденного лечения. Благодаря повторной терапии УВО возрастает на 20-40%, но только у десятой части больных. Для эффективности повторной противовоспалительной терапии применяют Пегинтерферон и рибавирин, тогда частота УВО достигает 40-42% (если предыдущая терапия была «коротким» интерфероном с/без рибавилина). Для назначения повторного лечения нужно ориентироваться на предыдущее. Специалист гепатолог вам в этом поможет.



Кто имеет хорошие шансы на выздоровление?

Лечение вирусного гепатита С кому-то дается легче, а кому-то труднее. Легче переносят противовирусную терапию такие пациенты:

  • у которых генотип вируса не равен 1;
  • их возраст меньше 40 лет;
  • женского пола;
  • масса равна меньше 75 кг;
  • у заболевших увеличенная активность трансаминаз;
  • если у них исключили фиброз и цирроз.

Кто не может получать противовирусную терапию? Есть некоторые группы людей, которым ПВТ вируса гепатита С запрещена. В частности, к ним принадлежат:

  1. Больные, которые имеют в своем списке серьезные заболевания: сахарный диабет, патология сердца, недостаточность кровообращения, повышенное давление, хронические заболевания легких.
  2. Заболевшие, у которых была пересадка внутренних органов.
  3. Люди, у которых при употреблении лекарств против герпеса С усугубляется аутоиммунный процесс в органах.
  4. Пациенты с эндокринологичными заболеваниями.
  5. Женщины, которые беременны.
  6. Пациенты, которые имеют индивидуальную непереносимость препаратов для лечения гепатита С.

Обратите внимание, что противовирусную терапию гепатита С обязан назначать профессионал врач-гепатолог. Самостоятельное обследование и лечение данного заболевания проводить не рекомендуется, потому что это в дальнейшем приведет к плохим последствиям.

Как лечить вирус гепатита С?

Приступать к лечению гепатита С стоит заранее, пока болезнь не развилась. Верное и действенное лечение может назначить только врач узкой специализации — гепатолог. Во главе лечения данного заболевания лежат препараты интерферона и рибавирина. Они могут выделяться организмом, отвечая на инфекцию. Положительность такой ПВТ зависит от обстоятельств, которые указаны выше. В наше время позитивный результат могут получить 40-60% заболевших.

Гепатит С лечится проще и быстрее, чем гепатит В. Механизм действия интерферона и рибавирина состоит в том, что они не убивают вирус, но позволяют вырабатывать антитела для иммунитета, который справится с этой болезнью. Эти препараты можно принимать как по отдельности, так и в комплексе. Но есть минус в этой противовоспалительной терапии — это ее токсичность для всего организма. Ведь период лечения может тянуться до года. И это не все, доктор может назначить еще и повторное лечение.

Кроме противовирусных препаратов пациентам приписывают и другие медикаменты, которые восстанавливают клетки печени. Также больные должны соблюдать строгую диету и выполнять все советы врача.

Лучший эффект наступает при комплексном лечении, но еще все зависит и от специфики организма и других заболеваний, которые могут быть у пациента.

Кроме противовирусной терапии гепатита С, доктор может назначить лазерную терапию. Она позитивно воздействует на организм пациента и этим предотвращает развитие вируса.

В некоторых ситуациях противовирусная терапия противопоказана. В таком случае лечащий врач подбирает такое лечение, которое поможет выздороветь пациенту и продлить его жизнь. Но после ПВТ необходимо соблюдать все предписания врача.

Источник: http://ogepatite.ru/c/protivovirusnaya-terapiya-pri-gepatite-c.html

Химиотерапия и печень

Ещё десять-двадцать лет назад химиотерапевты уверенно отрицали возможность развития лекарственного повреждения печени, считая, что специфическая «печёночная» клиническая картина обусловлена мелкоочаговым метастатическим поражением. В аннотациях цитостатиков, тем не менее, указывалась гепатотоксичность (токсичность для печени) части противоопухолевых препаратов, были известны механизмы её инициирующие.

Причина заблуждения химиотерапевтов была порождена ограниченностью диагностических возможностей. В то время для адекватной диагностики было недостаточно УЗИ и биохимического анализа крови, а МРТ и КТ были недоступны.

Лекарственный гепатит

Сегодня основные диагностические критерии поражения печени цитостатиками в результате химиотерапии также опираются на биохимический анализ крови, но высокочувствительные тесты позволяют исключить вирусные гепатиты, лучевая визуализация – КТ и МРТ выявляют мельчайшие метастазы в печени, специфические маркёры диагностируют аутоиммунные гепатиты, установлены морфологические критерии алкогольных поражений печени. А когда исключено всё, на повестке дня остаётся токсический лекарственный гепатит, развивающийся при применении стандартных доз химиопрепаратов.

Факторами риска лекарственного гепатита является непосредственно токсический потенциал цитостатика, а порой и генетические особенности пациента, не позволяющие адекватного разложения и выведения метаболитов. Влияет пол и возраст, жизненный анамнез, нездоровое питание и злоупотребление алкоголем. Влияют лекарства, принимаемые не по поводу рака, а в связи с другим хроническим заболеванием, и их количество. Влияют сопутствующие болезни и локализация опухолевого процесса.

Комплекс факторов в различных сочетаниях не даёт возможности печени выстоять под натиском химиотерапии, и она снижает или утрачивает свои функциональные возможности.

Поражение печени после химиотерапии

При тяжёлом поражении печени проведение химиотерапии невозможно, но при лёгкой и средней степени возможно лечение со снижением дозы химиопрепаратов. Только польза от такой сокращенной химиотерапии тоже может стать редуцированной. Что же делать? Разумеется, поражение печени лекарством легче предотвратить, чем лечить, но и лечить тоже можно и нужно. Ещё недавно химиотерапевты скептично относились к возможности развития лекарственного гепатита ещё и потому, что не было эффективных препаратов для лечения и профилактики. Сегодня для этих целей применяется абсолютно физиологичный метаболит, дефицитный при любой печёночной патологии.

Есть ещё один неприятный момент: поражение печени в результате химиотерапии приводит к развитию печёночной энцефалопатии, проявляющейся постхимиотерапевтической астенией и депрессией. Лёгкая энцефалопатия отмечается, как минимум, у трети всех прошедших химиотерапию, но поскольку пациенты практически не попадают к невропатологу, у них это состояние не диагностируется.

Насколько опасна депрессия, рассказывать не нужно. Лечение энцефалопатии проходит по пятиступенчатой методике, включающей не только устранение провоцирующего фактора и усугубляющих его моментов, но санацию кишечника от содержащих азот субстанций. Назначаются специальный диетический режим и препараты, помогающие связывать токсические продукты и выводить их.

Онкологи гепатологи Европейской Клиники подбирают оптимальную схему комплексного лечения при лекарственном гепатите. Наша задача — максимально быстро вернуть пациенту исходный, до заболевания, уровень работоспособности и физической активности, если это возможно в принципе.

  • Поделиться:

Полезно знать

Духовской переулок, 22Б

  • О клинике
    • Отзывы пациентов
    • Коллектив
    • Фотогалерея
    • Цены на лечение рака в клинике
    • Лицензии
    • Отправить документы
  • Лечение
    • Рак молочной железы
    • Онкология ЖКТ
    • Онкогинекология
    • Саркома
    • Лечение лимфомы
    • Онкодерматология
    • Онкоурология
    • Опухоли головы и шеи
    • Опухоли кости
    • Рак легкого
    • Эндокринный рак
  • Отделения
    • Экстренная госпитализация
    • Реанимационное отделение
    • Отделение хирургии
    • Химиотерапия
    • Поликлиника
    • Онкологический центр
  • Химиотерапия
    • Инфузионные порт-системы
    • Таргетная терапия опухолей
    • Внутрибрюшинная химиотерапия
    • Анализ на чувствительность

      Лечение пациентов проводится в соответствии со стандартами и рекомендациями наиболее авторитетных онкологических сообществ.

      © Европейская Клиника 2012 – 2018

      ВНИМАНИЮ ПАЦИЕНТОВ: Рекомендации по лечению даются только после консультации у специалиста.

      Источник: http://www.euroonco.ru/departments/himioterapiya/himioterapiya-i-pechen

      Хронический вирусный гепатит у онкологических больных

      Профессор Драпкина О.М.: – Далее переходим к следующему разделу.

      (00:03) Заставка: Вирусные гепатиты у онкологических больных

      Профессор Драпкина О.М.: — Алексей Олегович Буеверов расскажет о хроническом вирусном гепатите у онкологических больных.

      Профессор Буеверов А.О.: — Уважаемые коллеги, почему мы решили выбрать эту тему, которая не столь широко освещается, как многие другие вопросы гепатологии в последнее время? Дело в том, что онкологи сейчас шагнули далеко вперед в лечении многих болезней, которые раньше считались неизлечимыми. И речь идет не только и не столько об оперативной технике, сколько о методах химио- и лучевой терапии, которые не просто продлевают жизнь пациентов, но многие заболевания, в первую очередь онкогематологические заболевания, перевели в разряд полностью излечимых. И такая же ситуация, как гепатоцеллюлярная карцинома, складывается. Раньше мы видели ее относительно редко, потому что такие пациенты просто не доживали до этого состояния, а сейчас мы ее видим все чаще и чаще, потому что общая продолжительность жизни больных с циррозом печени увеличилась.

      Та же самая ситуация с онкологическими пациентами. Они сейчас столкнулись с проблемой реактивации вирусной инфекции, и соответственно, с проблемой дифференциального диагноза с лекарственным гепатитом, чего тоже я коснусь далее в своем выступлении, потому как подход к лечению той или иной нозологической формы, которая специфична для пациентов с онкологической патологией, на химиотерапии принципиально различный, и выбор соответствующего оптимального метода лечения нередко определяет прогноз пациента напрямую.

      Каковы наиболее частые причины повышения активности трансаминаз у онкологических больных? Конечно, одна из наиболее частых, к сожалению, самая печальная причина – это метастатическое поражение печени.

      Этого мы касаться не будем, потому как я не онколог, а гастроэнтеролог, и перейду к более близким темам, которые касаются лекарственного гепатита и реактивации вирусного гепатита, а также вопросов дифференциального диагноза между этими двумя нозологическими формами. В отношении статистики по вирусному гепатиту у онкологических больных надо сразу отметить, что она довольно скудна.

      Встретились в литературе данные мета-анализа, который демонстрирует, что хронический гепатит C у пациентов с гемобластозами – это не такая редкая проблема и составляет 15%. В отношении солидных опухолей, таких как рак легких, желудка, молочной железы, предстательной и поджелудочной железы, официальной статистики нет. Кроме того, в отношении вирусных гепатитов следует также принимать во внимание участие гепатотропных вирусов в инициации и прогрессе онкогенеза.

      Так мы видим перед собой некую последовательность действий у пациентов с онкологической патологией и инфицированных вирусами гепатитов B или С. Что мы делаем сначала? Мы лечим основное заболевание, то есть злокачественную опухоль, либо мы, возможно, одновременно с лечением злокачественной опухоли проводим лечение вирусного гепатита? А может быть, лечение вирусного гепатита нужно назначать превентивно во избежание развития тяжелых осложнений инфекции? А может, целесообразно сначала провести хирургическое лечение, но перед началом лучевой или химиотерапии приступить к лечению вирусного гепатита? И опять же, есть ли какое-то различие между гепатитами B и C? Эти вопросы давайте разберем далее.

      Напомню, что классификация пациентов с хронической HBV-инфекцией предусматривает выделение трех принципиально различных вариантов инфекции. Первый вариант – это носительство HBs-антигена, характеризующееся нормальным или субнормальным уровнем аланиновой трансаминазы, уровнем ДНК вируса гепатита менее 10 4 коп/мл либо, соответственно, 2000 МЕ/мл. Второй вариант – это иммуноактивный гепатит, который характеризуется повышенной активностью аланиновой трансаминазы, вирусной нагрузкой более 10 4 коп/мл либо 2000 МЕ/мл. Наконец, иммунотолерантный гепатит В. Следует сказать, что это чаще всего дети от матерей-носителей, НВ-антиген позитивного гепатита B имеет такой вариант. Он характеризуется, так же как и носительство, низкой биохимической, гистологической активностью, обязательным присутствием НВ-антигена и высокой вирусной нагрузкой.

      В выделении этих форм принципиально важно то, что лечению подлежат только пациенты с иммуноактивным гепатитом B. Мы видим пациента, инфицированного вирусным гепатитом B и имеющего злокачественную опухоль. Какие возможны варианты тактики ведения?

      Первый возможный вариант – это назначение противовирусной терапии перед началом полихимиотерапии. Может быть, и часто именно так, к сожалению, приходится с этим сталкиваться, поступают, назначают препараты так называемой гепатопротективной группы, не вникая в этиологию, а руководствуясь только самим фактом повышения печеночных трансаминаз. Может быть, требуется динамическое наблюдение и решение вопроса о проведении противовирусного лечения только при повышении трансаминаз или росте вирусной нагрузки? А может быть, еще не только перед полихимиотерапией, но даже перед хирургическим лечением, если таковое пациенту требуется, мы сразу начинаем противовирусную терапию.

      Давайте посмотрим, какой из вариантов представляется наиболее оправданным. Это, я думаю, хорошо знакомая схема, на которой я не буду подробно останавливаться. Она предусматривает естественное течение HBV-инфекции, естественное в том смысле, что в отсутствие какого-либо терапевтического вмешательства. Остановлюсь только на прямоугольниках, которые выделены красным цветом. Хроническая HBV-инфекция, которая наблюдается довольно редко после перенесенной острой инфекции, она чаще всего приобретает форму «неактивного» носительства, и только у 30% формируется хронический гепатит с потенциалом прогрессирования до цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы. Но, что касается химиотерапии, может ли она перевести «неактивное» носительство в состояние хронического гепатита и тем самым создать угрозу для жизни пациента, причем угрозу не отдаленную, а, возможно, здесь и сейчас по причине того, что у этих пациентов нередко развивается острый гепатит, иногда приобретающий фульминантное течение? Может или нет?

      На сегодняшний день однозначно можно на этот вопрос ответить положительно. Что касается латентной HBV-инфекции, которая, напомню, характеризуется изолированным носительством антител класса иммуноглобулин G, к core-антигену вируса гепатита B, какие на сегодняшний день рассматриваются возможные причины ее активации?

      Первая и уже однозначно установленная – это химиотерапия и иммуносупрессия, такая как глюкокортикостероидная терапия, назначение препарата ритуксимаб, который сейчас все шире применяется не только в лечении злокачественных опухолей, но и в лечении другой патологии, не имеющей отношения напрямую к онкологии. Возможно, и другие препараты также.

      Другие возможные причины – это так называемся «HBs-антиген-мутантная» инфекция, впервые описанная у китайских пациентов. Дискутируется роль приема алкоголя у пациентов с латентной инфекцией и также дискутируется роль ко-инфекции, или суперинфекции вирусом гепатита C.

      В отношении механизмов активации латентной HBV-инфекции на фоне применения глюкокортикостероидов в настоящее время достигнут существенный прогресс. И он базируется на том, что в геноме вируса гепатита B обнаружена так называемая глюкокортикостероид-чувствительная область, с которой и соединяется глюкокортикостероид.

      В 90-е годы существовал такой метод, который не дожил до наших дней, лечения хронического гепатита B, когда пациентам с неактивным течением давали провокационную терапию преднизолоном, гепатит на этом фоне активировался, и на этом фоне назначался альфа-интерферон. Хотя кто его знает, может быть, когда-нибудь для некоторых пациентов к этой схеме еще и вернутся.

      В отношении глюкокортикостероидов, которые входят во многие схемы полихимиотерапии. За счет соединения с этой ГКС-чувствительной областью вирусного генома происходит активация вируса, что ведет в свою очередь к усилению репликации вирусной ДНК, усилению экспрессии вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов.

      Напомню, что сам по себе вирус гепатита B не обладает цитотоксическими свойствами, а реализует их опосредованно, через активацию иммунной системы. При этом наблюдается избыточное накопление поверхностного антигена вируса гепатита B в цитоплазме гепатоцитов. Затем развивается процесс иммуноопосредованного воспаления, и, что интересно, это та ситуация, при которой развивается уникальный вариант инфекции вирусом гепатита B – холестатический вариант острого гепатита B, который практически описан только в посттрансплантации органов, и сейчас еще появились описания при назначении глюкокортикостероидов. Этот холестатический вариант острого гепатита B нередко приобретает фульминантное течение, которое ассоциируется с плохим жизненным прогнозом пациентов.

      О чем говорят рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней печени по ведению носителей HBs-антигена, которым проводится химиотерапия? Первые три пункта. Профилактическая противовирусная терапия рекомендуется всем носителям HBs-антигена в начале курса химиотерапии. Пациенты с исходной вирусной нагрузкой менее 2000 МЕ/мл должны продолжить лечение в течение 6 месяцев после завершения химиотерапии. Если же пациент имеет высокую вирусную нагрузку (более 2000 МЕ/мл), то есть статус, соответствующий, как правило, не носительству, а именно иммуноактивному гепатиту B, то они должны продолжать лечение до тех пор, пока не достигнут таких же результатов лечения, как и иммунокомпетентные пациенты. При продолжительности лечения – имеется в виду химиотерапия – менее 12 месяцев одновременно с химиотерапией, как следовало из предыдущих рекомендаций, назначаются нуклеозидные аналоги. Могут применяться препараты ламивудин и телбивудин.

      В отношении ламивудина можно сказать, что, конечно, в свое время он совершил прорыв в лечении гепатита В, первый нуклеозидный аналог, но сейчас из-за очень высокой частоты развития резистентности он применяется только в тех случаях, когда нет никакой возможности назначить более современные аналоги. А что касается телбивудина, то это препарат уже нового поколения, и несколько слов о нем позже.

      Если же лечение продолжается более 12 месяцев – как правило, это повторные курсы химиотерапии, которые требуют соответствующего назначения длительного лечения нуклеозидными аналогами – предпочтение отдается противовирусным препаратам с высоким генетическим барьером развития резистентности. Это адефовир и энтекавир, причем энтекавир может быть предпочтительнее в данном случае и сейчас, может быть, в новой рекомендации будет включен в препарат тенофовир. Естественно, следует избегать назначения иммуномодулирующего препарата интерферона-альфа, преимущественно из-за его супрессивного влияния на костный мозг.

      Рекомендации Европейской ассоциации по изучению печени во многом перекликаются, что не удивительно, с рекомендациями Американской ассоциации. Они гласят о том, что HBs-антиген позитивным кандидатам на проведение химио- или иммуносупрессивной терапии необходимо определение уровня ДНК, они должны получать нуклеозидные аналоги в качестве упреждающей терапии на протяжении всего курса терапии вне зависимости от уровня HBV ДНК и в течение 12, а даже не 6 месяцев, как рекомендуют американские эксперты, после прекращения лечения.

      А пациенты с высоким уровнем HBV ДНК, которым планируются повторные курсы иммуносупрессивной терапии, рекомендуется назначение нуклеозидных аналогов с высокой противовирусной активностью и высоким генетическим барьером, если планируется длительный курс такого лечения. HBs-антиген отрицательные пациенты, у которых выявляются только изолированные core-антитела, должны быть обязательно протестированы на уровень ДНК, причем желательно с применением высокочувствительной полимеразной цепной реакции. И HBs-антиген отрицательных, анти-HBcore позитивных пациентов следует лечить точно так же, как HBs-антиген позитивных пациентов.

      У HBs-антиген отрицательных, HBcore положительных пациентов с неопределяемым уровнем ДНК, получающих химио- или иммуносупрессивную терапию, европейские эксперты предпочитают мониторировать уровень трансаминазы и HBV ДНК. Терапия нуклеозидными аналогами показана при подтверждении развития у них хронического гепатита B еще до повышения уровня АЛТ, то есть, при появлении первых признаков репликации вируса, при появлении сывороточной ДНК. Более того, надо сказать, что в литературе последних лет отмечены случаи реактивации вирусной инфекции даже у пациентов со статусом выздоровления после острой HBV-инфекции.

      Речь идет о больных, позитивных по антителам к HBS-антигену и антителам к HBcore-антигену класса иммуноглобулина G, потому что хорошо известно, что у таких пациентов в печени, как правило, сохраняются следовые количества циркулярной эквивалентно связанной вирусной ДНК, и в случае иммуносупрессии у этих больных тоже в некоторых ситуациях, учитывая, что вирус полностью не элиминирован из организма, может наблюдаться реактивация. Поэтому если им не рекомендуют пока эксперты начать терапию немедленно нуклеозидными аналогами, то, по крайней мере, мониторингу АЛТ и вирусной ДНК они должны подвергаться весьма тщательному.

      Итак, алгоритм ведения пациентов с инфекцией вирусного гепатита B и планируемой химиотерапией. Мы проводим оперативное вмешательство без всякой подготовки по поводу основного заболевания. Начинается терапия нуклеозидными аналогами в процессе химиотерапии, контроль АЛТ осуществляется первый месяц – еженедельно, затем ежемесячно. Контроль вирусной ДНК осуществляется через 4-6 недель лечения, затем через 12 недель, затем через каждые 3-6 месяцев терапии. Наконец, мониторинг HBs-антигена – сейчас это возможно – количественное определение HBs-антигена осуществляется каждые 3-6 месяцев.

      В отношении телбивудина, который, я напомню, включен в рекомендации Американской ассоциации по изучению печени, нужно сказать, что этот препарат имеет доказанную высокую противовирусную активность, в том числе у пациентов на стадии цирроза печени, и успешное лечение им сопровождается улучшением и синтетической функции печени, и показателей воспаления. Как я уже говорил, препарат присутствует в рекомендациях международных гепатологических ассоциаций. Если немного отвлечься от темы, отвлечься от онкологических пациентов, нужно сказать, что это единственный препарат, который Food and Drug Administration (FDA), американская ассоциация по контролю за лекарственными препаратами, относит к категории B, наиболее безопасным у беременных. Кроме того, весьма интересное свойство, которого лишены другие нуклеозидные аналоги, это нефропротективный эффект.

      Следует сказать, что длительное лечение телбивудином – как известно, нуклеозидные аналоги назначаются на длительный срок – уже через год после начала терапии приводит к значимому уменьшению фиброза печени, потому что если пациент уже вылечен от злокачественной опухоли, в дальнейшем нужно не допустить прогрессирования вирусной инфекции, заниматься лечением уже его гепатита B.

      И нужно сказать, что если посмотреть на более отдаленные сроки, через 5 лет терапии, то у большинства пациентов, по данным парной биопсии, существенно уменьшается как воспалительная активность, так и индекс фиброза, причем даже у некоторых больных на стадии цирротической трансформации печени.

      Если подытожить результат консультации гепатолога у пациента с инфекцией вирусом гепатита B и злокачественной опухолью, то в этой консультации должно быть записано, применительно к каждому индивидуальному случаю, что профилактическая противовирусная терапия у всех носителей HBs-антигена должна начинаться одновременно с началом курса химиотерапии. Второй постулат – что продолжение противовирусной терапии должно быть не менее 6 месяцев после окончания химиотерапии, а общая ее длительность определяется исходной вирусной нагрузкой.

      Что можно сказать в отношении гепатита C? Так же как и гепатит B, хотя гепатит C имеет существенно, по крайней мере, в 10 раз большую частоту хронизации, естественное его течение у большинства пациентов довольно медленное, и считается, что в течение 20 лет не более 20% пациентов приходит к циррозу печени.

      Возникает вопрос: химиотерапия, если она начинается у пациента с инфекцией вирусом гепатита C, может ли ускорить цирротическую трансформацию? А может быть, она может привести и к развитию фульминантного гепатита? Давайте посмотрим.

      Что касается уровня РНК вируса гепатита C, я демонстрирую этот слайд, хорошо известный уже полтора десятилетия, наверное, довольно банальный, потому что иногда приходят на консультацию пациенты, в том числе из уважаемых онкологических учреждений, с рекомендациями снизить вирусную нагрузку перед началом химиотерапии. В связи с этим приходится напоминать, что уровень РНК вируса гепатита C и гистологические признаки воспаления не коррелируют друг с другом. Точно так же количество сывороточной РНК не коррелирует с тяжестью повреждения печени. То есть, вопрос о снижении вирусной нагрузки перед химиотерапией в принципе не должен даже подниматься.

      Что касается оценки влияния химиотерапии на течение HCV-инфекции, то на сегодняшний день однозначно оценить затруднительно, потому что все исследования, которые доступны в литературе, ретроспективны, нет попарных оценок исходных и конечных показателей, таких как количество вирусной РНК и морфологические параметры. Как правило, в этих исследованиях – некоторые из них я приведу далее – имеется малое количество наблюдений, малые выборки пациентов. Кроме того, затрудняет их сравнение и использование различных схем химиотерапии.

      Вот результаты двух исследований, в которых исследователи поставили задачу понять: повышение трансаминаз, сопровождающееся нередко повышением общего билирубина у пациентов с вирусом гепатита C – это вообще реактивация вируса, а может быть, это лекарственная гепатотоксичность? Посмотрите, на фоне химиотерапии повышение АЛТ более 2,5 верхних лимитов нормы и повышение билирубина по крайней мере в 1,5 раза отмечено у 8 из 33 больных, позитивных по вирусу гепатита C, и у 36 из 241 негативных. Соответственно, разницы статистически достоверной, хотя группы, конечно, неравномерные по количеству пациентов, никакой обнаружено не было.

      И другое исследование демонстрирует, что из 37 пациентов носителей вируса гепатита C, у 33 на фоне химиотерапии не было никаких изменений биохимических тестов, а у тех четырех, у которых были – это были признаки острого лекарственного гепатита. Следовательно, складывается впечатление, что HCV-инфекция не приводит на фоне химиотерапии к ухудшению результатов химиотерапии как результат реактивации вируса и усиления повреждения печени.

      Итак, если мы видим пациента с HCV-инфекцией и планируемой химиотерапией, однозначно можно сказать, что сначала противовирусная терапия нецелесообразна, так как она не приводит к улучшению прогноза. Между тем, можно потерять драгоценное время для лечения злокачественной опухоли. Говоря о разнице в ведении пациентов с HBV-инфекцией, манифестной либо латентной, HCV-инфекцией и химиотерапией, то это можно представить в виде двух простых схем.

      Если это инфекция вирусом гепатита B, то мы проводим противовирусную терапию одновременно с началом химиотерапии. Если это инфекция вирусом гепатита C, то мы проводим химиотерапию, а затем, если благополучно разрешилась ситуация с основным заболеванием, то есть злокачественным новообразованием, тогда может рассматриваться в отсутствие противопоказаний вопрос о проведении противовирусной терапии гепатита C.

      И вот та ситуация, с которой онкологам, особенно химиотерапевтам, практически ежедневно приходится дифференцировать реактивацию вирусов, если у пациента в злокачественной опухоли имеются маркеры вирусов гепатита B и C. Речь идет о гепатоксическом действии лекарств.

      Недавно опубликованный обзор свидетельствует о том, что клинически значимое поражение печени, по крайней мере с трехкратным повышением трансаминаз при нормальных исходных, наблюдается от 1 случая надо 1 случая наслучаев применения лекарственных средств. Это очень немало, учитывая, что лекарства принимаются сотнями миллионов пациентов.

      И посмотрите, какой неблагоприятный прогноз. В 10% случаев при клинически значимом поражении констатируется смерть как исход либо, если пациенту повезло, трансплантация печени. У 1% развивается так называемый криптогенный цирроз, потому что не всегда удается четко установить причинно-следственную связь между приемом лекарств и цирротической трансформацией.

      Что важно для клинициста, что у 20% пациентов с персистирующими признаками поражения печени после отмены «причинного» препарата продолжают оставаться повышенные трансаминазы. В этой ситуации в 20% случаев диагностируется аутоиммунный гепатит. И здесь нельзя однозначно сказать, то ли это аутоиммунный гепатит, который развился сам по себе, его не дифференцировали вовремя с лекарственным поражением печени, то ли это аутоиммунный гепатит, для которого применение лекарственных препаратов послужило тарированным фактором.

      Надо сказать, что наличие самого по себе хронического заболевания печени – а такой вопрос тоже не редко задают онкологи – не повышает, по-видимому, по данным последних мета-анализов, риск развития лекарственного гепатита. Возможно, исключением является хронический вирусный гепатит для противотуберкулезных и антиретровирусных средств, но и этот вопрос неоднозначен, поэтому здесь стоит вопросительный знак. С лекарственными гепатитами, наверное, сталкивался каждый врач. Наверное, чаще, чем онкологи, онкологи-химиотерапевты, вряд ли когда-то кто-то имел дело с этой проблемой.

      Смотрите, какие гигантские цифры. Мы опасаемся в нашей практике гепатоксичности статинов, мерказолила, антибактериальных препаратов. Посмотрите, с чем имеют дело онкологи. Для некоторых лекарственных препаратов до 100% вероятность развития гепатоксических реакций, и такая относительно скромная по онкологическим меркам схема, всего лишь из трех препаратов, циклофосфамид, метотрексат и фторурацил, дает 77-процентную вероятность развития лекарственного гепатита.

      Что касается профилактики лекарственной гепатоксичности или, по крайней мере, своевременного начала лечения, то в данной ситуации, безусловно, нужно обратиться к исследованиям, которые проведены с позиции медицины, базирующейся на доказательствах.

      Одним из таких исследований является работа Винченци, которая была опубликована в позапрошлом году. 105 пациентов получали лечение по схеме FOLFOX, оно включало 4 лекарственных препарата, такие как фторурацил, оксалиплатин, лейковорин и элоксатин. Они получали 12 курсов, половина из них получили адеметионин в дозе 400 мг дважды в день. И вы видите, что развитие гепатотоксичности существенно было реже у пациентов, которые получали гептрал дополнительно к химиопрепаратам. В 70% случаев она развилась в режиме FOLFOX и только в 43% в режиме FOLFOX + аденозилметионин перорально. Следует сказать, что возможности применения аденозилметионина не ограничиваются только его антиоксидантными свойствами, пополнением запасов клеточного глутатиона и влиянием на цитокиновый баланс. Следует помнить, что пациент с хроническим гепатитом любым, а тем более с хроническим гепатитом, развившимся на фоне злокачественной опухоли, у них очень нередко развиваются различные нейропсихические нарушения, из которых, конечно, на первом месте стоит депрессия. Но не только, как вы видите.

      В одном из недавних обзоров помимо депрессии упоминается также биполярное расстройство и нарушения сна, и посттравматический стрессовый синдром. Почему посттравматический? Потому что сам по себе диагноз «злокачественная опухоль», на которую еще наслоился гепатит, который может послужить основанием для прерывания успешно начатого курса химиотерапии, конечно, это психологическая травма для пациента. А также когнитивная дисфункция и эмоциональный дистресс при длительной персистенции психотравмирующего фактора.

      В отношении гептрала нужно сказать, что было проведено исследование совместное с Областным гепатологическим центром, которое продемонстрировало существенное снижение вероятности развития депрессивных расстройств у пациентов, получавших его в дозе 1200 мг в день, в частности, на интерфероновой терапии, которая проводилась по поводу гепатита C. Поэтому про антидепрессивное свойство данного препарата тоже нельзя забывать.

      Если мы имеем дело с доказанным лекарственным гепатитом, а не реактивацией вирусной инфекции у пациента со злокачественной опухолью, то этот эффект тоже должен приниматься во внимание при назначении соответствующего лечения. Если подытожить все вышесказанное, мы видим перед собой пациента со злокачественной опухолью.

      Что значит – мы видим? Его прислали онкологи, как правило, онкологи, которые хотят посоветоваться, так как не во всех учреждениях, только в очень крупных, есть в штате гастроэнтеролог, или гепатолог, или инфекционист. Онкологи хотят посоветоваться: «Коллега, у нас такая проблема. У нас есть пациент со злокачественной опухолью, она подлежит лечению. Мы знаем, как мы будем его лечить, к примеру, выполнять хирургическую операцию, потом проводить полихимиотерапевтическое лечение. Но у него есть и другие проблемы: у него есть повышение трансаминаз, у него есть инфекция вирусом гепатита B или инфекция вирусом гепатита C. Не повлияет ли это на прогноз больного? Не следует ли назначить ему какие-то превентивные препараты для того, чтобы успешно начать и завершить курс полихимиотерапии?»

      И в отношении двух гепатотропных вирусов, B и C, лекарственного гепатита тактика совершенно различна. Еще раз. Если пациент инфицирован вирусом гепатита B – причем речь идет не только о клинически манифестной инфекции, но и о состоянии носительства и даже, по данным последних лет, о состоянии латентной инфекции с изолированными ядерными антителами – мы назначаем противовирусную терапию одновременно с химиотерапией. Причем, конечно, аналоговые нуклеозиды – единственный возможный вариант, так как альфа-интерферон здесь противопоказан, и в тех ситуациях, когда курс планируется относительно недлительный, то возможно назначение телбивудина, если курс длительный, то выбор делается в пользу энтекавира либо тенофовира. Но факт тот, что лечение должно назначаться одновременно.

      Если пациент инфицирован вирусом гепатита C, мы говорим онкологам: «Коллеги, проводите свое лечение в полной мере. Требуется операция – делайте операцию, требуется химиотерапия – делайте химиотерапию, требуется лучевая терапия – проводите полный курс лучевой терапии. Нет на сегодняшний день убедительных данных, что какой-то из этих методов лечения может привести к ухудшению жизненного прогноза пациента за счет активации вируса гепатита C. А потом, когда будет вопрос закрыт со злокачественной опухолью, на что мы все надеемся, этого больного можно прислать к нам для того, чтобы мы проводили ему противовирусное лечение».

      Наконец, даже если пациент инфицирован вирусом, у него вполне может развиваться лекарственный гепатит, и он развивается существенно чаще на фоне химиотерапии, чем то, что мы видим в нашей рутинной клинической практике при назначении, например, статинов, нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, эстрогенных препаратов и так далее. В этой ситуации мы назначаем препараты из гепатопротективной группы, но, естественно, с учетом доказательств, с учетом данных контролируемых исследований. Их немного, но они, тем не менее, есть, и мы должны этим руководствоваться и назначать лечение по факту, то есть при появлении первых признаков гепатотоксичности, а если у пациента гепатотоксичность развивалась во время предшествующих курсов химиотерапии, то перед началом последующих курсов нужно это лечение назначать превентивно.

      Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

      Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

      Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

      Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

      Источник: http://internist.ru/publications/detail/6573/

Published by admin