Механическая желтуха хирургия

Механическая желтуха

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Оглавление:

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Причины механической желтухи

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Механическая желтуха может стать следствием следующих заболеваний:

  • холецистит;
  • холангит;
  • кисты желчных путей;
  • желчнокаменная болезнь;
  • стриктуры или рубцы желчных протоков;
  • гепатит, цирроз печени;
  • панкреатит;
  • опухоли печени, двенадцатиперстной кишки, желудка или поджелудочной железы;
  • паразитарные инвазии;
  • синдром Мириззи;
  • увеличение лимфатических узлов, расположенных в области ворот печени;
  • хирургические вмешательства на желчных путях.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

  • резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
  • инфекции печени и поджелудочной железы;
  • хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
  • травмы правого верхнего квадранта живота.

Симптомы механической желтухи

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

  • боли схваткообразного характера в правом подреберье;
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • снижение аппетита;
  • головная боль.

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

  • повышенная утомляемость;
  • сонливость;
  • коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Диагностика

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

  • коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
  • биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
  • общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
  • копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Лечение механической желтухи

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

  • холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
  • холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
  • чрезкожная пункция желчного пузыря;
  • назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность.

Диета при механической желтухе

В комплексном лечении механической желтухи немаловажное значение отводится лечебному питанию. В дооперационном периоде диета должна обеспечить снижение нагрузки на клетки печени, а после хирургического вмешательства – способствовать скорейшему восстановлению организма.

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Меню пациентов в предоперационном периоде должно включать богатые углеводами напитки (раствор глюкозы, компот, сладкий некрепкий чай). Это позволяет удовлетворить энергетические потребности организма и в то же время не вызывает перегрузки печени, способствует улучшению обменных процессов.

После выполнения оперативного вмешательства и улучшения состояния больного диету медленно расширяют, постепенно вводя в рацион фруктовые соки, молочные каши, овощные супы. Пища должна приниматься в протертом виде, и иметь комнатную температуру. При нормальной переносимости пищи в рацион включают рыбные или мясные блюда (паровые или отварные).

Жиры в рационе значительно ограничивают. При хорошей переносимости больному можно давать в очень небольшом количестве сливочное и растительное масло. Животные жиры противопоказаны.

После того как состояние пациента устойчиво стабилизировано, в рацион разрешается включать вчерашний или подсушенный белый хлеб, молочные продукты низкой жирности.

Профилактика

Профилактика механической желтухи включает следующие направления:

  • своевременное выявление и активное лечение желчнокаменной болезни, хронических инфекций гепатобилиарной системы;
  • правильное питание (ограничение жареной, жирной и богатой экстрактивными веществами пищи, соблюдение режима питания);
  • отказ от злоупотребления алкогольными напитками;
  • ведение активного образа жизни;
  • нормализация массы тела.

Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Возможные осложнения

При своевременном начале терапии прогноз благоприятный. Он ухудшается в случае сдавления желчного протока злокачественной опухолью. Если больному не будет своевременно проведено хирургическое лечение, развиваются серьезные осложнения:

  • цирроз печени;
  • билирубиновая энцефалопатия;
  • сепсис;
  • острая (при полной закупорке желчного протока) или хроническая (при частичной обструкции) печеночная недостаточность.

Видео с YouTube по теме статьи:

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Кариес – это самое распространенное инфекционное заболевание в мире, соперничать с которым не может даже грипп.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

У 5% пациентов антидепрессант Кломипрамин вызывает оргазм.

В стремлении вытащить больного, доктора часто перегибают палку. Так, например, некий Чарльз Йенсен в период с 1954 по 1994 гг. пережил более 900 операций по удалению новообразований.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.

На лекарства от аллергии только в США тратится более 500 млн долларов в год. Вы все еще верите в то, что способ окончательно победить аллергию будет найден?

Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.

Стоматологи появились относительно недавно. Еще в 19 веке вырывать больные зубы входило в обязанности обычного парикмахера.

Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.

Раньше считалось, что зевота обогащает организм кислородом. Однако это мнение было опровергнуто. Ученые доказали, что зевая, человек охлаждает мозг и улучшает его работоспособность.

Знакома ли вам ситуация, когда ребенок походит несколько дней в садик, а потом по 2-3 недели болеет дома? Все обстоит еще хуже, если малыш страдает от аллергии.

Источник: http://www.neboleem.net/mehanicheskaja-zheltuha.php

Причины механической желтухи

Частичная или полная непроходимость желчных протоков обусловливает затруднение или прекращение поступления желчи в кишку – в результате возникает механическая желтуха.

Этиология

Причинами механической желтухи бывают закупорка печеночного протока или холедоха камнями, аскаридами и дочерними эхинококковыми пузырями. Механическое сдавление желчных путей дают также доброкачественные (полипы, аденомы) или злокачественные (рак) опухоли желчных ходов, опухоли поджелудочной железы, опухоли фатерова соска, индуративные процессы в головке поджелудочной железы, увеличенные лимфатические узлы в печеночно-двенадцатиперстной связке, эхинококк, особенно альвеолярный, области ворот печени, области головки поджелудочной, рубцовые сужения холедоха.

Наиболее частой причиной механической желтухи (60%) есть рак головки поджелудочной железы, ампулярный рак, реже (до 25%) — закупорка желчных путей камнями, еще реже (до 10%) рубцовое сужение желчных ходов и совсем редко прочие патологические процессы.

Стриктуры желчных протоков чаще являются осложнениями после холецистэктомии, холедохотомии и резекции желудка. Развивается стриктура вследствие полной или частичной перевязки общего желчного протока, при развитии сужения холедоха после его дренирования или вследствие образования изъязвлений и инфильтратов в его стенке.

Причиной сдавления общего желчного протока может быть и воспалительный инфильтрат, и ограниченный перитонит при истечении желчи из пересеченных при операции желчных ходов.

При резекции желудка, особенно при язвах двенадцатиперстной кишки, также возможна такая причина механической желтухи, как повреждение общего желчного протока или его сдавление инфильтратом в области культи двенадцатиперстной кишки, дающие механическую желтуху.

Патогенез причин

Вследствие прекращения оттока растягиваются и переполняются желчные капилляры, желчь просачивается сквозь лимфатические щели и вместе с лимфой поступает в кровь. Возможно диффундирование и прямое сообщение между капиллярами и лимфатическими пространствами. Кроме механического расширения желчных ходов, застой желчи может привести и к вторичным нарушениям функции печеночных клеток. Лишь кратковременная закупорка камнем холедоха может не сопровождаться желтухой, более же длительное препятствие к прохождению желчи через сутки дает повышение билирубина, через 2 суток становится причиной механической желтухи.

Желтуха чрезвычайно интенсивная приобретает при длительном ее существовании черный или зеленый оттенок — «бронзовая желтуха» (транформация билирубина в биливердин). Билирубин достигает больших цифр (10—20 мг%), дает прямую реакцию, выделяется с мочой, стеркобилин в кале отсутствует. В крови повышается холестерин, на веках образуются отложения холестерина (ксантелазмы).

Интоксикации в начале развития процесса нет, отмечается брадикардия от накопления в крови желчных кислот, резко выражен кожный зуд, кровоточивость, повышается содержание щелочной фосфатазы крови.

Вследствие того что желчь при механической желтухе может вообще не поступать в кишечник, сок в ДПК бесцветен, рвотные массы могут не содержать желчи, нарушается всасывание жиров в кишке, в испражнениях отмечается избыток нейтрального жира, кал ахоличен, имеет бело-серый, глинистый вид. В моче нет уробилина, обнаруживаются желчные пигменты, желчные кислоты. При неполной и перемежающейся закупорке отмечается временами повышенное количество уробилина.

Отсутствующие вначале увеличение печени и расстройство ее функций выявляются при длительном течении обтурации вследствие вторичного повреждения печеночных клеток.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Спасибо!

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/prichiny-mexanicheskoj-zheltuxi-2.html

Механическая желтуха

Механическая желтуха

К83.1. Закупорка жёлчного протока.

Эпидемиология

Профилактика

Скрининг

Классификация

— стеноз большого дуоденального сосочка;

— полипы большого дуоденального сосочка;

— рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков;

— редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).

  • Злокачественные новообразования (20%):

    — большого дуоденального сосочка;

    — печени (первичное или метастатическое поражение).

  • Характер течения желтухи:

    Этиология

    Патогенез

    Клиническая картина

    Диагностика

    В связи с ростом числа онкологических заболеваний, а также появлением современного диагностического оборудования и методик в последнее время отмечается увеличение количества больных с метастатическими поражениями печени различной природы. К настоящему моменту в мире накоплен огромный опыт лечения та.

    К преимуществам ультразвукового исследования (УЗИ) относятся неинвазивность и абсолютная безопасность для пациента, как при однократном, так и при динамическом обследовании, и высокая информативность получаемых данных.

    Эхинококкоз печени (ЭП). У людей встречается два вида ЭП: кистозный (гидатитозный) и альвеолярный.

    Видео о санатории «Belorus», Друскининкай, Литва

    Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

    Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

    Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

    При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

    Источник: http://medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/mekhanicheskaya-zheltukha/?PAGEN_2=2

    Лечение механической желтухи

    Главные задачи лечения:

    Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.

    Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, целесообразно лечение проводить этапно.

    Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастании желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

    Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

    1. Консервативное лечение

    При оценке клинического течения и тактики ведения больного пациентов с механической желтухой важнейшим фактом считают степень печеночной недостаточности. По клинико-лабораторным показателям выделяют 3 степени её выраженности.

    Таблица 2 – Критерии оценки тяжести печеночной недостаточности

    При тяжелой степени печеночной недостаточности лечебный комплекс проводят в реанимационном отделении. Проводят массивную инфузионную терапию (переливание глюкозы с инсулином, солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, белковых препаратов, кровезаменителей) и форсированный диурез. Консервативная терапия также включает комплексную витаминотерапию и препараты, улучшающие функции печени (кокарбоксилазу, сирепар, эссенциале). Назначают также аминокислоты (глютаминовую кислоту, метионин), стимуляторы метаболизма (метилурацил, пентоксил), анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов (преднизолон). Важным компонентом лечения является профилактика эрозий и острых язв ЖКТ. Для этого назначают парентерально блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет), антацидные и обволакивающие слизистую оболочку желудка препараты.

    В случаях тяжелого эндотоксикоза используют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемодиализ, гемосорбция). Важной задачей ведения больных с механической желтухой является профилактика острого холангита — инфекционно-воспалительного осложнения обтурации желчных путей, что может вызвать тяжелую воспалительную реакцию, внутрипеченочные абсцессы, острую гепатоцеребральную и почечную недостаточность. Используют современные антибиотики широкого спектра действия, проникающие в желчь (цефалоспорины 3–4 поколения, карбапенемы и др.).

    2. Хирургические методы лечения.

    На первом этапе выполняют декомпрессию (дренирование) желчевыводящих путей с применением малоинвазивных технологий (чрескожных, эндоскопических). После медленного устранения механической желтухи, устранения интоксикации, улучшения состояния печени переходят к тому или иному виду окончательного лечения.

    Существует два основных способа декомпрессии желчных протоков: малоинвазивные интрументальные и прямые хирургические вмешательства на билиодигестивной системе.

    К малоинвазивным инструментальным методам относятся:

    Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков);

    Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС) с наружным или наружно-внутренним дренированием;

    К прямым хирургическим вмешательствам относятся:

    • Дренирование через холецистостомическое отверстие;

    • Лапароскопическое дренирование холедоха

    • Реконструктивные операции на желчных путях и наложение билиодигестивных анастомозов (на первом этапе обычно не используются).

    Окончательное лечение заболеваний, сопровождающихся механической желтухой осуществляется следующими методами:

    • Стентирование протоков (эндоскопическое при ЭРХПГ или ЧЧХС) как паллиативные вмешательства;

    • Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей;

    • Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

    Малоинвазивные инструментальные методы.

    Важным преимуществом минимальноинвазивных (щадящих) хирургических технологий является: сочетание высокой диагностической и терапевтической эффективности с малой травматичностью. Показания к применению того или иного метода декомпрессии желчевыводящих путей необходимо устанавливать индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, характера, уровня и протяженности обтурации, возможности стационара, квалификации специалистов.

    Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ).

    a) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция.

    ЭПСТ является методом выбора устранения желтухи, обусловленной холедохолитиазом, вколоченным камнем БДС, сужением БДС (стенозирующий папиллит). Также ЭПСТ является методом выбора для пациентов с гнойным холангитом, развившимся на фоне холедохолитиаза и механической желтухи и является первым этапом любых вмешательств на желчных путях. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

    Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается примерно в 90% случаев, что обеспечивает успешную санацию желчных протоков с помощью ЭПСТ у большинства пациентов.

    Суть операции: чтобы нормализовать отток желчи или извлечь конкремент из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).

    Рисунок 14 – А –папиллотомная петля; Б – ЭПСТ

    b) Местная литотрипсия с литоэктсракцией.

    В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм) перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Арсенал современных инструментов для литоэкстракции состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах. Противопоказана литоэкстракция в том случае, когда диаметр конкремента или фрагмента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия.

    Широкое распространение в клинической практике получили различные методы механической литотрипсии. Показаниями к механической литотрипсии являются одиночные камни диаметром более 10 мм, камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественные камни, заполняющие просвет гепатикохоледоха и плотно прилежащие друг к другу, лигатурные камни, множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой, желание сохраненить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказаниями к применению данного метода являются плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока, камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Механическая литотрипсия может быть выполнена одномоментно или в несколько этапов в зависимости от величины и количества камней и технических особенностей выполнения данной манипуляции.

    Рисунок 15 – А – Корзинки Дормия (жесткие варианты используются для механической литотрипсии); Б – Балонная литоэкстракция

    c) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование)

    Используется как паллиативное вмешательство при неоперабельных опухолях панкреатобилиарной зоны.

    Бужирование (франц. bougie — зонд, буж) — введение специальных инструментов (бужей) в некоторые органы трубчатой формы с диагностической или лечебной целью. Буж — жесткий или гибкий стержень для исследования или расширения трубчатых органов или ходов. Стент — каркас для поддержания проходимости трубчатой полой структуры, можно установить чрезкожно или эндоскопически.

    Эндоскопическое имплантирование стента менее травматично. Первые стенты для желчных протоков были из тефлона, т.к. этот материал был достаточно ригидным и мог остановить прорастание опухоли без прерывания внутреннего дренирования. В последние годы широко используют более мягкие материалы для стентов (полиэтилен, полиуретан). Весьма эффективным является саморасправляющийся металлический (нитиноловый) билиарный стент по типу «плетёной трубки-цилиндра», помещённый в доставляющую систему в сжатом состоянии. Пластиковые стенты при окклюзии желчных протоков предпочтительнее металлических из-за того, что не происходит инвазии стента опухолью и рецидив механической желтухи наступает реже. Однако пластиковые стенты в большей мере подвержены инкрустации солями желчных кислот, что приводит к их обтурации, а также имеют большую склонность к миграции, чем металлические. Стентирование является относительно безопасным и эффективным видом холангиодренирования, улучшающим качество жизни пациентов.

    Рисунок 16 – Билиарные стенты: металлические (А) и пластиковые (Б)

    Рисунок 17 – Схема эндоскопической имплантации билиарного металлического стента при раке головки поджелудочной железы с механической желтухой

    d) Назобилиарное дренирование

    У больных с высоким риском холестаза после удаления камней либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков.

    Рисунок 18 – Назобилиарный дренаж и схема дренирования

    Чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия (ЧЧХС)

    При наличии «высокого » блока желчных протоков (опухоль, стриктура, реже конкремент) наряду с ретроградными эндоскопическими методами декомпрессии можно использовать антеградное чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков с последующим наружным, наружно-внутренним (если дренаж удается провести ниже места обструкции) дренированием желчных путей. Нецелесообразными являются попытки дренирования и эндопротезирования при множественном метастатическом поражении, когда происходит разобщение трёх или более внутрипечёночных протоков, поскольку объём чреспечёночного вмешательства, его травматичность и риск значительно превышают возможный лечебный эффект.

    Рисунок 19 – Схема ЧЧХС

    Рисунок 20 – А – Наружное дренирование; Б – Наружно-внутреннее дренирование

    ПРЯМЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

    Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

    Источник: http://studfiles.net/preview//page:8/

    Механическая желтуха

    РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

    Версия: Клинические протоколы МЗ РК

    Общая информация

    Краткое описание

    Классификация

    Диагностика (амбулатория)

    ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

    Характерными симптомами в клинической картине механической желтухи: боль, желтуха, кожный зуд, потеря массы тела, снижение аппетита, лихорадка.

    Боль — самый частый симптом, наблюдается у 70–85% больных. Боль чаще всего возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже она бывает вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока или перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита. При раке головки боль ощущается в правом подреберье или надчревной области, рак тела и хвоста характеризуется болью в левом подреберье и надчревной области, но может проявляться боевыми ощущениями и в правой подреберной области. Диффузному поражению свойственна разлитая боль в верхней половине живота. У некоторых больных боль остается локализованной в одном месте. У других — иррадиирует в позвоночник или в межлопаточную область, реже — в правую лопатку. При опухолях, закупоривающих вирсунгов проток и сопровождающихся панкреатитом, возникает приступообразная опоясывающаяся боль.

    Кожный зуд обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами. При желтухе на почве рака поджелудочной железы зуд встречается у большинства заболевших. Обычно он возникает после появления желтухи, чаще при высоком содержании билирубина в крови, но иногда больные отмечают зуд кожных покровов еще в до желтушном периоде. Кожный зуд значительно ухудшает самочувствие больных, не дает им покоя, вызывает бессонницу и повышенную раздражительность, часто приводит к многочисленным расчесам, следы которых видны на коже.

    Снижение аппетита встречается более чем у половины больных. Нередко возникает отвращение к жирной или мясной пище. Похудание и снижение аппетита сочетается с нарастающей слабостью, утомляемостью, иногда — тошнотой и рвотой. Иногда наблюдается чувство тяжести после еды, изжога, часто нарушается функция кишечника, появляется метеоризм, запоры, изредка — поносы. Стул обильный, серо – глинистого цвета с неприятным зловонным запахом, содержит большого количества жира.

    -общий осмотр — кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях — характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер.

    -при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).

    -резко выражен кожный зуд.

    — при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).

    — общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;

    — биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия;

    Классическое трансабдоминальное УЗИ.

    В амбулаторных условиях УЗИ играет роль скрининг-метода (отсеивающего фактора) в дифференциальной диагностике печеночной и подпеченочной желтухи и должно выполняться первым из инструментальных методов исследования (УД — IIb. СР — B.) [1)].

    · скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;

    · возможность использования при любой степени тяжести состояния пациента и во время беременности;

    · одновременная оценка состояния желчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства);

    · возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;

    · объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

    Ультразвуковыми критериями обтурационного характера желтухи являются:

    · увеличение диаметра холедоха более 8 мм, а внутрипеченочных протоков более 4 мм;

    · утолщение стенки холедоха и взвесь в его просвете (холангит);

    · увеличение и деформация желчного пузыря, неоднородное содержимое, мелкие конкременты, визуализация камня в протоке;

    · визуализации патологии головки поджелудочной железы;

    · визуализация патологии БДС – сложно.

    Традиционное УЗИ позволяет выявить причину механической желтухи не более чем в 75% случаев.

    · фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим исследованием биопсийного материала;

    · МРТ с магнитно-резонансной холангиопанкреатографией (MRCP) (по показаниям);

    · мультисрезная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости с болюсным контрастированием (по показаниям).

    Диагностика (стационар)

    ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

    · боли в правом подреберье или в эпигастральной области;

    · желтушность склер и кожных покровов;

    · повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;

    · металлический привкус во рту.

    · наличие желчнокаменной болезни в анамнезе Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон;

    · погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов).

    · иктеричность склер и кожных покровов;

    · следы расчесов на теле;

    · боли и чувство тяжести в правом подреберье;

    · лихорадка при наличии воспалительных процессов;

    · общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия (УД — III. СР — В) [27];

    · общий анализ мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует (УД — IIb. СР — В) [27];

    · определение глюкозы крови, микрореакция – при решении вопроса хирургического лечения в обязательном порядке (должно быть в пределах нормы) (УД — III. СР — В) [27];

    · определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666 «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»;

    · определение билирубина и фракций — увеличе­ние концентрации прямого и непрямого билирубина (УД — IIb. СР — В) [1];

    · определение АСТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];

    · определение АЛТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1];

    · определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД — III. СР — В) [27];

    · определение мочевины — в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности;

    · определение щелочной фосфатазы — повышение активности;

    · определение общего белка (белковой фракции по показаниям) — гипопротеинемия;

    · определение гамма-глютамилтрансфераза — повышение активности;

    · коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентра­ция протробина в крови снижена, гипокоагуляция при ДВС синдроме;

    · гистологическое исследование операционного препарата;

    · определение С-реактивного белка — выраженное повышение активности при остром панкреатите;

    · липаза крови — выраженное повышение активности при остром панкреатите;

    · КЩС – нарушения КЩС зависеть от степени печеночной недостаточности;

    · электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности;

    · маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG — положительный при гепатите;

    · онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Саонкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков;

    · бакпосев биологических жидкостей;

    · чувствительность к антибиотикам.

    · ЭКГ — при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения;

    · ЭФГДС — при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ.

    · УЗИ брюшной полости — диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)].

    Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы в качестве первых линий диагностики для пациентов с подозрением на камень в ОЖП (УД — III. СР — B). [2)]. Эти диагностические тесты не только информативные, но и относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента.

    В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования на территории РК не все клиники оснащены данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии гепатодуоденальной (ГДЗ). Особенно при подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно% и%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП.

    При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД — III. СР — B) [1)1)].

    Эндо-УЗИ и МРТЖП для диагностики камней ОЖП считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от доступности его и наличия обученных специалистов (УД — IIb. СР — B.) [1)1)]

    Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.

    Диагностическая ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз в качестве диагностического теста не рекомендуется (УД — IIb. СР — B) [1)1)].

    Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.

    Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ).

    ЧЧХГ проводится для дифференциального диагноза холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха), экстрапеченочном холестазе при билиодигестивных анастомозах.

    · обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)

    · обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)

    · диагностическая лапароскопия (по показаниям)

    · КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);

    · ЭхоКГ (по показаниям);

    · УДЗГ (при сосудистых поражениях).

    Дифференциальный диагноз

    Лечение (амбулатория)

    Лечение (скорая помощь)

    ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

    · сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;

    · физикальное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение показателей гемодинамики – ЧСС, АД).

    · ЭКГ по показаниям.

    · Спазмолитики – производные изохинолина (дротаверин) (УД — III. СР — В).

    · Обезболивающие – трамадол, баралгин, кеторолак (УД — III. СР — В).

    Лечение (стационар)

    Госпитализация

    ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Источник: http://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0/14844

    Хирургия — Механическая желтуха

    Большая группа болезней билиарной системы и поджелудоч-

    ной железы сопровождается развитием механической непрохощди-

    мости желчных протоков, проявляющейся появлением у больного

    желтушной окрашенности кожи и склер, что ошибочно привело к

    объединению всех этих заболеваний в одно, вошедшее в клини-

    ческую практику под названием "механическая желтуха".

    В настоящее время установлено, что желтуха является лишь

    симптомом болезни, хотя длительно неустраняемая механическая

    непроходимость желчных путей приводит, как правило, к тому,

    что желтуха становится желтухой-болезнью. Причиной этому

    служат изменения в органах, которые развиваются вследствие

    В последнее время значительно увеличилось количество

    больных, страдающих заболеваниями магистральных желчных пу-

    тей и поджелудочной железы. Чем раньше выявлен характер па-

    тологического процесса и выполнено рациональное пособие для

    восстановления желчеоттока из печени, тем лучше результат и

    Таким образом, в проблеме механической желтухи главным

    является совершенствование методов диагностики и своевремен-

    ность выполнения операции для восстановления желчеоттока из

    печени. Учитывая эти обстоятельство чтение лекции проводится

    на разборе жалоб и заболевания конкретного больного, на

    основе данных объективного и специальных методов обследова-

    Подчеркнув особенности клинических проявлений заболева-

    ния у разбираемого на лекции больного, важно сосредоточить

    внимание на принципах хирургической коррекции.

    1. Целевое назначение лекции.

    На примере разбираемого больного с механической желтухой

    обсудить вопросы клинических проявлений разных форм такого

    рода желтух, трудности постановки диагноза, особенности пре-

    доперационной подготовки, операций.

    2. План лекции: разбор больного механической желтухой и

    освещение основных вопросов, связанных и с этиологией, кли-

    никой, диагностикой, оперативным лечением этого заболевания.

    4. Отводимое время — 2 часа.

    5. Содержание лекции:

    Разбор жалоб, данных анамнеза, клинических проявлений и

    результатов объективного обследования больных с механической

    желтухой. Подробная характеристика жалоб больного.

    При разборе жалоб больного следует обращать внимание на

    общие признаки заболевания. Кроме желтушного окрашивания ко-

    жи и видимых слизистых, наиболее частым клиническим симпто-

    мом является боль, особенно при подпеченочном холелитиазе.

    Характер болей и их интенсивность в значительной степени за-

    висит от заболевания, вызвавшего механическую желтуху.

    Нередко отмечаются диспептические расстройства: тошнота,

    снижение аппетита, иногда расстройства стула, реже — рвота.

    Похудание чаще встречается при подпеченочной желтухе, выз-

    ванной злокачественными новообразованиями. Нередко имеет

    место повышение температуры тела. В большинстве случаев оно

    связано с инфекцией желчных путей, реже с распадом опухоли.

    Длительная субфебрильная температура является дифференциаль-

    нодиагностическим признаком механической желтухи в отличие

    от вирусного гепатита, при котором в жлетушный период темпе-

    ратура обычно нормализуется.

    Увеличение печени — частый признак длительной механи-

    ческой желтухи. Оно возникает вследствие переполнения печени

    застойной желчью и в какой-то степенивоспалительного про-

    цесса вокруж желчных ходов. Увеличение желчного пузыря — ха-

    рактерный признако опухолей фатерова соска, головки поджелу-

    дочной железы и терминальной части холедоха. При толстой

    брюшной стенке увеличенный желчный пузырь пальпировать уда-

    ется не всегда, в этом случае помогает лапароскопия или УЗИ.

    Характерный признак холестаза — зуд, который иногда воз-

    никает еще до появления желтухи. Упорный, изнуряющий зуд,

    плохо поддающийся терапии, особенно характерен для механи-

    ческой желтухи опухолевого генеза. Продолжительность желтухи

    весьма различна: от нескольких дней при кратковременной за-

    купорке внепеченочных желчных путей, например, конкремено-

    том, до многих месяцев, при альвеоккозе и опухолях. Клини-

    ческая картина холестаза в определенной степени зависит от

    причин вызвавших ее.

    При желчнокаменной болезни желтухе, как правило пред-

    шествует приступы болей в правом подреберье, сопровождающи-

    еся диспептическими явлениями, в первую очередь тошнотой и

    рвотой. Часто во время приступа повышается температура тела.

    Желтуха обычно возникает после очередного приступа, и если

    камень не прошел в 12-перстную кишку, то приступы часто ре-

    Рак головки поджелудочной железы. Характерным для этого

    заболевания является наличие жалоб еще до появления желтухи

    (снижение аппетита, похудание, боли в животе, зуд кожи).

    Желтуха возникает, как правило, без выраженного болевого

    синдрома и прогрессивно нарастает. Больных беспокоят тупые

    боли в эпигастрии и правом подреберье нередко с иррадиацией

    в спину. Увеличение печени наблюдается у 75% больных, симп-

    том Курвуазье определяется у 60-65% больных, а с помозью ла-

    пароскопии увеличение желчного пузыря констатируется у 100%

    Рак желчного пузыря. Встречается чаще у женщин, посколь-

    ку фактором, способствующим его возниконовению, является

    желчнокаменная болезнь. Появление желтухи холестаза нередко

    свидетельствует об иноперабильности процесса. Перед желтухой

    у больных в большинстве случаев бывают те или иные жалобы,

    обусловленные в первую очередь, наличием желчных камней в

    пузыре: приступы острых болей в правом подреберье повышением

    температуры тела. Последние нередко связаны с нарушением ди-

    еты (особенно приемом большого количества жиров). Позже наб-

    людается похудание. При раке желчного пузыря желтуха прог-

    рессирует и, раз начавшись, без хирургического лечения не

    Рак внепеченочных желчных протоков. Он бывает несколько

    чаще у женщин (55%). При локализации опухоли только в правом

    или левом печеночном протоке развивается "синдром недриниру-

    емой доли". При этом лабораторно выявляется признаки хо-

    лестаза, нередко больные жалуются на зуд, в то же время жел-

    туха, как правило, отсутствует или выражена незначительно.

    При локализации опухоли в общем печеночном протоке с указан-

    ными признаками холестаза возникает желтуха, которая неклон-

    но прогрессирует. Желчный пузырь при такой локализации опу-

    холи всегда бывает спавшимся, пустым, что хорошо обнаружива-

    ется во время лапароскопии.

    Рак большого соска двенадцатиперстной кишки. Встречается

    редко, также как и рак желчного пузыря. Заболевание быстро

    вызывает обтурацию общего желчного протока и проявляется вы-

    арженной желтухой и другими признаками холестаза. Иногда в

    результате распада опухоли или уменьшения отека или воспале-

    ния желтуха уменьшается, затем основа возникает. При распаде

    опухоли нередко возникает кишечное кровотечение. Благодаря

    раннему проявлению признаков заболевания оперативное лечение

    обычно оказывается успешным.

    Внутрипеченочная желтуха механического генеза. Наиболее

    частыми причинами ее является альвеококкоз и первичный или

    метастатический рак печени. При альвеококкозе желтухе пред-

    шествует длительный, часто в течение многих лет период роста

    альвеококкового узла. Лишь очень редко при расположении узла

    вблизи ворот печени, желтуха может стать первым признаком

    заболевания. Обычное же проявление альвеококкоза — тупые бо-

    ли в области правого подребереья и ощущение инороднего тела,

    особенно при наклоне туловища.

    В отличие от альвеококкоза, при котором до появление

    признаков холестаза общее состояние больного страдает мало,

    рак печени характеризуется типичными симптомами злока-

    четсвенного новообразования (слабость, потеря аппетита и

    массы тела) еще до появления желтухи.

    _Объективное исследование .разбираемого больного прово-

    дится по общепринятым правилам. Прежде всего оценивается об-

    щее состояние больного, развитость подкожножирового слоя,

    цвет кожных покровов и др.

    Подробно проводится обследование живота: осмотр, пер-

    Далее комментируется те конкретные данные, которые выяв-

    ляются у разбираемого больного. Например, при объективном

    исследовании живота никаких дополнительных данные не получе-

    но. Если же пальпируется образование в брюшной полости, то

    выясняется ряд признаков: размер, характер поверхности,

    консистенция, подвижность, локализация, отношение к окружаю-

    щим тканям. Данные результатов обследования следует приво-

    дить в полном объеме, для чего задаются вопросы лечащему

    врачу, а при необходимости приводятся, взятые из истории бо-

    лезни данного больного заключения специалистов (терапевта,

    невропатолога, инфекциониста, дерматолога и др.). Следует

    особо остановиться на диагностической значимости симптома

    Курвуазье — ? безболезненном ? желчном пузыре у желтушного

    Затем приводятся сведения из истории жизни больного.

    _Предварительный диагноз: .на основании всех полученных

    данных (жалоб, сведений из истории заболевания, данных объ-

    ективного обследования) нужно заняться обоснованием предва-

    В некоторых случаях предварительный диагноз механической

    желутхи оказывается нетрудным. Так бывает при запущенных ра-

    ках билиопанкреатической зоны, когда пальпируется опухоли,

    определяются отдаленные метастатзы, либо синдром Курвуазье.

    Сложнее положение врача при начальных проявлениях хо-

    лестаза. На лекции разбирается обычно больной, у которого

    диагноз механической желтухи можно только предполагать. Поэ-

    тому лектор, говоря о предварительном диагнозе, подчеркива-

    ет, что жалобы, которые выявлены у данного больного, могут

    быть при многих заболеваниях. Следует остановиться на одном,

    двух заболеваниях, если диагностика окажется трудной, пред-

    варительных диагнозах, наметить план исследования больного с

    использованием дополнительных способов исследования. Бе-

    зусловно, эта часть лекции зависит от конкретных признаков

    заболевания, которые выявляются при опросе и обследовании

    больного. Обычно удается обосновать возможную причину меха-

    нической желтухи, в частности, холелитиаз или другую причину

    холестаза. Иногда даже удается высказаться о возможной лока-

    лизации препятствия для желчеоттока — камни, альвеококкоз ли-

    бо злокачественная опухоль.

    Лабораторные методы. Подавляющее большинство лаборато-

    рынх методов малопригодно для ранней диагностики механи-

    ческого и внутрипеченочного немеханического холестаза. И в

    том и в другом случае основные признаки холестаза — увеличе-

    ние количества холестерина, желчных кислот конъюгированного

    билирубина, активности щелочной фосфатазы, лейцинаминопепти-

    дазы, появление в крови патологического липопротеида Х — бу-

    дут иметь место.

    Наиболее трудна ранняя лабораторная диагностика холеста-

    тических форм вирусного гепатита и механического холестаза,

    поскольку в ранние сроки обтурационной желтухи, особенно при

    быстром ее нарастании, могут быть явления цитолиза, и инди-

    каторные ферменты будут повышены почти в той же степени, что

    и при вирусном гепатите.

    Конечно, современные методы диагностики заболеваний пе-

    чени почти всегда дают возможность поставить диагноз пра-

    вильно. Однако большинство этих методов далеко не всегда

    доступны практическому врачу, часть из них инвазивны, и поэ-

    тому поиски простых методы диагностики разных видов холеста-

    за являются оправданными.

    Ультразвуковая диагностика. Основным компонентом диаг-

    ностики является исследование ширины желчных ходов. С по-

    мощью этого метода в 90% случаев можно определить камни в

    желчном пузыре. При локализации конкрементов в терминальном

    отделе холедоха выявление их составляет ух 20-30%, так как

    там же расположена головка поджелудочной железы и

    12-перстная кишка с газом, что затрудняет выявление камней.

    Расширение желчных ходов бывает не всегда выражено, что так-

    же затрудняет диагностику.

    Сканирование печени. Радиоизотопное сканирование печени

    особенно целелсообразно в тех случаях, когда механический

    холестаз обусловлен наличием опухолей или узла альвеококко-

    за, сдавливающего магистральные желчные протоки внутри пече-

    ни. Для диагностики подпеченочно о холестаза сканирование

    печени малоэффективно. Тем не менее сканирование должно быть

    обязательно проведено в сомнительных случаях, когда выявить

    механическое препятствие во внепеченочных желчных путях зат-

    Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Этот метод,

    в отличие от трех предыдущих, инвазивен, при его выполнении

    возможно осложнения, бывают случаи летальности. В то же вре-

    мя он отличается высокой информативностью, превосходя метод

    ультразвуковой диагностики. РХПГ дает возможность установить

    локализацию препятствия, а нередко и его характер.

    Чрескожная чреспеченочная холангиография. По информатив-

    ности этот метод не уступает РХПГ, но количество осложнений

    при нем значительно больше (подтекание желчи, кровотечение в

    брюшную полость, перитонит). Для уменьшения вероятности их

    развития в последние годы применяется специальная игла Шиба,

    наружный диаметр который составляет 0,7 мм.

    Лапароскопия. Лапароскопический метод наиболее инвази-

    вен, он должен применяться лишь в тех случаях, когда менее

    инвазивные методы не позволили точно поставить диагноз. Кро-

    ме того, лапароскопия целесообразна, если необходимо полу-

    чить дополнительные сведения, например, о наличии метастазов

    печени, распространенности пораженности печени при альвео-

    Пункционная биопсия. При подпеченочном холестазе обычно

    противопоказана, поскольку высокое давление в желчном дере-

    ве, как правило, приводит к истечению желчи из пункционного

    отверстия в брюшную полость. Пункционная биопсия допустима

    когда одновременно проводится декомпрессия желчных ходов с

    помозью чрескожной холангиостомией, однако пункционное от-

    верстие следует заклеивать медицинским клеем (МК-8).

    Диагностическая ценность пункционной биопсии невелика,

    поскольку, как указывалось выше, гистологические картины ме-

    ханического и немеханического холестаза весьма сходны друг с

    другом. Большую диагностическую ценность пункционная бипосия

    имеет лишь тогда, когда в печени видны очаговые патологи-

    ческие образоания, характер которых неясен. В этих случаях

    пункционная биопсия должна быть прицельной. Пункционная би-

    опсия строго противопоказана приподозрении на эхинококкоз

    _Дифференциальная диагностика и установление окончатель-

    _ного диагноза. .Дифференциальную диагностику надо проводить с

    учетом полученных данных. Чаще всего с разными формами меха-

    нической желтухи или гемолитической или паренхиматозной жел-

    тухой, используя при этом данные таблиц. При проведении диф-

    ференциального диагноза данного холестаза с другими формами

    мехнаической желтухи следует вспомнить, встречающихся чаще

    других холелитиаз, затем рак поджелудочной железы, рак желч-

    ного пузыря, рак внепеченочных желчных протоков, рак большо-

    го дуоденального соска, реже первичный рак печени и альвео-

    коккоз. Надо напомнить и о возможности механической желтухи

    как следствие другого заболевания из-за сдавления желчных

    путей поджелудочной железы, либо метастазирования из других

    органов, препятствующее нормальному желчеоттоку.

    Далее формулируется окончательный диагноз с указанием

    вида заболевания, его локализации, вида желтухи и возможного

    препятствия для желчеоттока. Например, желчнокаменная бо-

    лезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз,

    механическая желтуха. Далее формируется диагноз больного в

    зависимости от всех выявленных у него заболеваний.

    2Этиология и патогенез механической желтухи

    В настоящее время причины механической желтухи изучены

    достаточно хорошо. По этиологическому принципу они могут

    быть объединены в пять основных групп:

    — врожденные пороки развития желчных протоков;

    — доброкачественные заболевания желчных путей и поджелу-

    дочной железы, которые этиологически связаны с желчно-

    каменной болезнью (камни желчных протоков, рубцовые

    структуры протоков, стенозы большого дуоденального

    соска (БДС), индуративный панкреатит);

    — структуры магинстральных желчных протоков, развивающи-

    еся в результате операционной травмы;

    — первичные и вторичные (метатстатические) опухоли орга-

    нов гепатобилиарной зоны;

    — паразитарные заболевания печени и желчных протоков.

    Если желчнокаменная болезнь и опухоли печени, желчных

    протоков и поджелудочной железы как причина развития механи-

    ческой непроходимости желчных протоков в повседневной хирур-

    гической практике встречаются довольно часто, то врожденные

    аномалии развития желчных протоков и паразитарные, заболева-

    ния печени и желчных путей — значительно реже.

    Как свидетельствует данные литературы, механическая жел-

    туха чаще возникает у людей в возрасте старше 40 лет. При

    это для пожилого и старческого возраста характерно развитие

    как калькулезной, так и опухолевой непроходимости желчных

    протоков, тогда как в молодом возрасте причиной механической

    желтухи чаще является желчнокаменная болезнь. В первые дни

    возникновения механической желтухи наблюдается подъем уровня

    активности аминотрансфераз. Это объясняется кратковременным

    (3-5 суток) увеличением проницаемости мембран гепатоцитов и

    выходом из них индикаторных ферментов.

    Гипербилирубинемия при механической желтухе характеризу-

    ется повышением в крови преимущественно связанного билируби-

    на и в меньшей степени — неконъюгированного. Поскольку при

    механической желтухе в первое время после развития обтурации

    желчных протоков функция печени нарушается незначительно, то

    экскреция желчи гепатоцитом продолжается. Выделяющийся в

    просвет желчных ходов вместе с желчью билирубин всасывается

    через их стенку и попадает в пространства Диссе через комму-

    никации в желчных капиллярах. Из пространства Диссе по лим-

    фатической системе билирубин поступает в кровь. Более дли-

    тельное повышение давления в желчных ходах приводит к нару-

    шению функции клеток печени, и возникает парахолия (возврат

    билирубина из гепатоцита в кровь). По мере ухудшения функции

    гепатоцитов страдает также функция захвата билирубина, и в

    крови количество неконъюгированного билирубина возрастает. В

    этот период могут наблюдаться некрозы гепатоцитов, в связи с

    чем в крови снова увеличивается активность аминотрансфераз.

    К числу очень редких причин развития меанической желтухи

    относятся осложненная язва двенадцатиперстной кишки, а также

    острый воспалительный процесс в червеобразном отростке, если

    он расположен в зоне ворот печени. Механический фактор заку-

    порки внутрипеченочных желчных протоков может иметь место и

    при болезни Боткина, когда внутридольковые желчные ходы за-

    купориваются желчными тромбами. Желчнокаменная болезнь и

    механическая непроходимость печеночножелчного протока: Воз-

    никает холестаз чаще всего из-за мигнации камней из желчного

    пузыря в протоки. Камни, образовавшиеся в самих протоках,

    встречаются гораздо реже (они часты в странах Востока).

    Обтурация образуется вследствие того, что камень большого

    размера не может пройти в 12-перстную кишку; не менее частым

    является длительный спазм сфинктера Одд, в результате кото-

    рого конкременты, даже небольшого размера, некоторое время

    застревают в терминальном отделе холедоха.

    Желтуха при хоелстазе, вызванном желчнокаменной болезнью

    в 65% случаев, нестойкая. Это объясняется тем, что конкре-

    менты небольшой величины после ликвидации спазма сфинктера

    самостоятельно отходят в кишечник. Камни большого размера в

    этом случае могут мигрировать в проксимальном направлении,

    оставаясь в холедохе. но допуская эвакуцию желчи ("вентиль-

    Наиболее частой причине развития механической непроходи-

    мости желчных протоков являются осложнения желчнокаменной

    болезни. Возникающий в желчном пузыре воспалительный процесс

    сопровождается нарушением его функции, что приводит к застою

    желчи в нем и камнеобразованию. Как показывают данные лите-

    ратуры, образование камней в магистральных желчных при желч-

    нокаменной болезни многими исследователями считается ред-

    Течение воспалительного процесса в желчном пузыре харак-

    теризуется развивающимися рецидивами острого воспаления, пе-

    реходящего на соседние органы (двенадцатиперстная кишка,

    большой сальник), что приводит к образованию воспалительного

    инфильтрата. Этот инфильтрат может сдавить желчный проток и

    нарушить пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Пассаж

    желчи по печеночножелчному протоку может быть нарушен при

    переходе воспалительного процесса с шейки желчного пузыря на

    стенку этого протока или в результате сдавления последнего

    самим инфильтратом в области шейки желчного пузыря.

    Характерной особенностью непроходимости печеночножелчно-

    го протока, связанной с воспалительным процессом, является

    временный характер механической желтухи. По мере стихания

    острого воспалительного процесса под воздействием консерва-

    тивной терапии уменьшается инфильтрация тканей и восстанав-

    ливается проходимость желчного протока.

    Непроходимость печеночножелчного протока и развитие ме-

    ханической желтухи при желчнокаменной болезни может быть

    вызвана появлением конкрементов в просвете печеночножелчного

    протока. Холедохолитиаз нередко сопутствует хроническому

    калькулезному холециститу. По литературным данным наличие

    камней в протоках наблюдается примерно у 20% больных желчно-

    Чаще всего конкременты в печеночножелчный проток попада-

    ют из желчного пузыря через пузырный проток во время одного

    из приступов печеночной колики. В некоторых случаях камень

    из шейки желчного пузыря может мигрировать в просвет пече-

    ночножелчного протока в результате развития некотических из-

    менений в стенке шейки пузыря и образования пузырнохоледохо-

    ального свища — синдром Мириззи.

    Величина и количество камней в гепатикололедохе могут

    быть различными. Одиночные камни встречаются в 30%, а мно-

    жественные в 70% случаев холедохолитиаза. Локализация конк-

    рементов в печеночножелчном протоке отмечается в 60-70% всех

    наблюдений, у 5-10% больных они обнаруживается во внутрипе-

    ченочных желчных протоках и в 15-25% случаев — в ампуле БДС.

    Камни, располагающиеся в ампуле БДС, особенно чсто сопровож-

    даются развитием стойкой механической желтухи.

    Возникновению желтухи при холедохолитиазе нередко

    способствует сопутствующий ему холангит. Всякое обострение

    хронического воспалительного процесса в стенке печеночно-

    желчного протока при холедохолитиазе нарушает пассаж желчи в

    кишку, тогда как в стадии хронического воспаления наличие

    конкрементов в протоке может не вызывать непроходимости

    последнего. В клинической практике встречаются случаи, когда

    даже множественный холедохолитиаз не вызывал развития меха-

    Среди причин, вызывающих межаническую желтуху при желч-

    нокаменной болезни, следует отметить развитие стеноза в об-

    ласти БДС. По данным разных авторов, его частота составляет

    Развитию стеноза БДС при желчнокаменной болезни

    способствует отхождение песка и мелких камней из желчного

    протока в двенадцатиперстную кишку, что вызывает травму сли-

    зистой оболочки в области БДС и развитие воспалительного

    процесса, исходом которого является образование рубцовой

    ткани. Степень сужения просвета желчного протока в зоне БДС

    бывает разной и это безусловно влияет на характер похождения

    В соответствии с клиническими данными и показателями

    операционных исследований В.В.Виноградов выделили в 1963 го-

    ду три степени стеноза БДС:

    1 степень характеризуется компенсированным нарушением

    проходимости желчного протока и отсутствием желтухи.

    2 степень сопровождается расширением просвета желчного

    протока и наличием сужения в его дистальном отделе, через

    которое зонд диаметром в 3 мм провести не удается. Желтуха

    при этой степени стенза носит непостоянный характер.

    3 степень проявляется полной блокадой желчного протока и

    явлениями декомпенсации, что клинически выражается появлени-

    ем стойкой механической желтухи.

    В некоторых случаях развивающийся стеноз БДС приводит к

    нарушению оттока не только желчи, но и панкреатического со-

    ка. Это наблюдается при таком варианте строения БДС, когда

    общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадца-

    типерстную кишку, образуя общую ампулу. В таких анатоми-

    ческих условиях сужение в зоне БДС может служить причиной

    застоя секрета в протоке поджелудочной железы, забрасывания

    в него желчи и, как следствие этого; развитие острого панк-

    реатита. Панкреатит в свою очередь может в дальнейшем

    явиться причиной непроходимости желчного протока, котоаря,

    как уже было сказано, проявляется желтухой.

    Непроходимость печеночножелчного протока при желчнока-

    менной болезни может быть вызвана переходом воспалительного

    процесса на головку поджелудочной железы — развитием холе-

    цистопанкреатита. При этом клиническая картина холецистита

    сопровождается появлением симптомов, характерных для хаболе-

    вания поджелудочной железы (иррадиация болей в спину, боль

    принимает опоясывающий характр, появляется амилазурия).

    _Посттравматические структуры желчных протоков:

    СТруктуры печеночножелчного протока обычно возникают

    после его повреждения во время операции, особенно в тех слу-

    чаях, когда оно во время операции не было замечено, а следо-

    вательно, не устранено. Образование структуры, как правило,

    приводит к развития непроходимости желчного протока и появ-

    лению у больного механической желтухи. Лишь при наличии на-

    ружного свища, когда желчь в достаточном количестве может

    выделяться наружу, желтуха не развивается.

    Иногда структура желчного протока может возникнуть после

    наложения шва на рану стенки протока, котоаря наносится либо

    случайно, либо специально (с диагностической или лечебной

    целью) хирургом. Особенно часто это происходит, когда хирург

    использует нерассасывающийся шовный материал.

    Следует различать структуры высокие, возникающие при

    повреждении стенки общего печеночного протока, и низкие, ко-

    торые являются результатом повреждения стенки желчного про-

    тока. Структуры могут быть ограниченными, занимающими не-

    большой участок протока, и распространенными, вызывающими

    деформацию и сужение протока на значительном протяжении.

    Иногда структуры сочетаются с образвоанием наружного желчно-

    го свища, который и определяет клиническую картину забоелва-

    Опухоли билиопанкреатической зоны:

    Среди причин, вызываюищх развитие механической желутхи,

    довольно большое место занимают первичные злокачественные

    опухоли печени, магистральных желчных протоков, желчного пу-

    зыря, БДС и поджелудочной железы, вторичные (метастати-

    ческие) опухоли этих органов. Опухоли гепатопанкреатобилиар-

    ной зоны являются причиной механической желтухи в 37,6% слу-

    чаев среди больных, оперированных с симптомом механической

    Удельный вес отдельных локализаций опухолевого процесса

    в органах гепатопанкреатобилиарной зоны,вызывающего механи-

    ческую непроходимость желчных путей, неодинаков. Чаще всего

    причиной механической желтухи является рак головки поджелу-

    дочной железы и БДС. Несколько реже опухолевый процесс лока-

    лизуется в магистральных желчных протоках и желчном пузыре.

    Опухоли печени и внутрипеченочных желчных протоков как при-

    чина мехарической желтухи встречаются редко.

    _Рак поджелудочной железы .возникает из эпителия выводных

    протоков железы, ацинозной ткани поджелудочной железы, а

    иногда и из эпителия ее островковой ткани. По гистологи-

    ческому строению опухоли поджелудочной железы чаще оказыва-

    ется аденокарциномой. Наиболее часто рак поджелудочной желе-

    зы локализуется в ее головке (70%). Рос опухоли поджелудоч-

    ной железы нередко характеризуется прорастанием в соседние

    органы — желчный проток, двенадцатиперстную кишку, желудок,

    крупные кровеносные сосуды, забрюшинное пространство. При

    этом в 80% случаев обнаруживаются метастазы рака поджелудоч-

    ной железы в печени, желчных путях и лимфатических узлах

    _Рак большого дуоденального соска (БДС) .развивается из

    незрелой эпителиальной ткани самого БДС, его ампулы или

    устья желчного и панкреатического протоков. Однако как пока-

    зала практика, различия в гистогенеза рака БДС не имеют зна-

    чения для хирургов, так как не определяют характера применя-

    емого оперативного вмешательства при этой патологии. Для ра-

    ка ДСб характерно относительно медленное течение. Поэтому

    патологический процесс длительное время ограничивается лишь

    зоной самого БДС. Тем не менее уже в самом начале заболева-

    ния рак вызывает развитие механической желтухи.

    _Рак магистральных желчных протоков .может локализоаться в

    зоне ворот печени (правый и левый печеночные протоки и место

    их слияния), в общем печеночном и желчном протоках. Благода-

    ря анатомотопографическим взаимоотношениям органов ворот пе-

    чени развитие опухоли в этой зоне вызывает блокаду оттока

    желчи из печени быстро. Развивающаяся при этом механическая

    желтуха часто сопровождается кожным зудом и характеризуется

    быстрым нарастанием ее интенсивности. Рак печеночножелчного

    протока может локализоваться в любой его части. Сопровождаю-

    щая эту патологию механическая желтуха носит постоянно на-

    _Рак желчного пузыря ., как правило, возникает на фоне хро-

    нического калькулезного холецистита. Он встречается в 21%

    случаев среди всех опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны.

    По гистологическому строению это чаще всего аденокарциномы.

    В отдельных случаях встречаются сосчковые раки эпидермоидно-

    го строения. Для того, чтобы при раке желчного пузыря разви-

    лась механическая желтуха, он должен поражать шейку пузыря и

    переходить на пузырный и печеночножелчный протоки.

    Рак желчного пузыря встречается чаще у женщин в возрасте

    50-80 лет. В большинстве случаев при этой патологии отчетли-

    во прослеживается длительный анамнез желчнокаменной болезни.

    _Опухоли печени. .Среди первичных злокачественных опухолей

    печени наиболее часто встречаются ее раковые ноообразования.

    Выделяют гепатоцеллюлярный рак, возникающий непосредственно

    из печеночных клеток, злокачественную гепатому, а также зло-

    качественную холангиому, или холангиоцеллюлярный рак, разви-

    вающийся из эпителия желчных ходов. Чаще встречается гепато-

    целлюлярный рак. Частота его распространения в мире очень

    неравномерна. Для того, чтобы при раке печени развилась ме-

    ханическая желтуха, опухоль должна локализоваться не-

    посредственно близко к области ворот печени. Именно это ло-

    кализация может вызвать механическую непроходимость внутри-

    печеночных желчных протоков. Поэтому очень трудно бывает

    дифференцировать рак печени с поражением опухолью печеночных

    Вторичные (метастатические) опухоли органов гепатопанк-

    реатобилиарной зоны также могут стать причиной непроходи-

    мости желчных протоков и вызвать механическую желтуху. При

    этом могут встречаться такие случаи, когда желтуху провоци-

    рует не первичная опухоль билиопанкреатической зоны, а выз-

    ванные ее метастатический процесс.

    ми и проводилимыми одновременно с обследованием больного.

    Существенно рациональное питание: полноценное белковое и уг-

    леводное, хорошо витаминизированное, легко усвояемое. При

    выраженной гипопротеинемии, гипоальбуминемии следует прибе-

    гать к внутривенному введению белковых гиддролизатов: фибри-

    носол, аминопептид, гидролизат казеина, аминозол, альвезин,

    аминон в доземл. Для улучшения гликогенообразова-

    тельной и дезинтоксикационной функции печени вводят 10%

    раствор глюкозы с добавлением инсулина, витаминов группы В,

    аскорбиновую кислоту. Положительное влияние на функцию пече-

    ни и почек оказывают сорбитол и манитол.

    Нарушение всасывания витамина К препятствует синтезу

    протромбина, влияя на свертываемость крови и способствуя хо-

    лемическим кровотечением, что делает обязательным введение

    викасола. Конечно, с учетом данных коагулограммы7 Гипокоагу-

    ляция более характерна для длительной ахолии.

    Для улучшения микроциркуляции применение внутривенно ре-

    ополиглюкина с альбумином компаламином желательно. Это сни-

    жает гиперкоагуляционные сдвиги гемостаза после операции.

    Коррекция электролитных расстрйоств осуществляется введением

    изотонических растворов, содержащих натрий, калий, кальций,

    Для стимуляции неспецифического иммунитета может быть с

    успехом применен продигиазон. К антибиотикам, активно выде-

    ляемым из организма желчью, относятся ампициллин, гентами-

    цин, цефалоспорины, метронидазол, рифамицин, римактан.

    Декомпрессия желчных путей.

    Для улучшения результатов хирургического лечения, сниже-

    ния риска послеоперационных осложнений, снятия синдрома хо-

    лемии и желчной гипертензии при подготовке больного к опера-

    ции важную роль играют методы дооперационной декомпрессии

    желчных путей: лапароскопическая холецистостомия, чрескожная

    чреспеченочная холецистостомия, чрескожная чреспеченочная

    холангиостомия, эндоскопическое транспаппилярное дренирова-

    ние желчного протока.

    Для нейтрализации перед операцией токсических метаболи-

    тов: аммиака, билирубина, свободных жирных кислот, мочевины,

    креатинина и др. существуют методы терапии, которые можно

    разделить на две группы: 1) естественной детоксикации —

    трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез;

    2) искуственной детоксикации — гемодиализ, лимфосорбция,

    плазмоферез, экстракорпоральное подключение изолированной

    печени, экстракорпоральная гемосорбция, гиперборическая

    оксигенация. Каждый из этих методов имеет свои показания с

    учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего приз-

    наки печеночной недостаточности при механической желтухе.

    Оперативное лечение механической желтухи.

    Операция при механической желтухе всегда выполняется по

    жизненным показаниям. Она может быть радикальной и паллиа-

    тивной и этот ее характер зависит не только от патологи-

    ческого процесса, но и от состояния больного. Нередко даже

    при доброкачественном процессе операция может быть выполнена

    в два или несколько этапов.

    Непроходимость желчных путей, доброкачественной этиоло-

    гии чаще всего развивается при осложнениях калькулезного хо-

    лецистита, а к ним прежде всего относят: холедохолитиаз,

    стеноз БДС, индуративный панкреатит. Но независимо от спосо-

    ба восстановления проходимости желчных путей обязательным

    является удаление желчного пузыря — холецистэктомия. Каждому

    больному во время операции по поводу калькулезного, а тем

    более осложненного холецистита, особенно в тех случаях, ког-

    да в анамнезе отмечалось желтуха, должна быть проведена опе-

    рационная холеграфия. При холедохолитиазе выбор наиболее ра-

    ционального метода завершения холедохотомии — это наружный

    дренаж протока, хотя по показаниям накладываются и билиди-

    гестивные анастомозы и глухой шов холедоха. В последние годы

    все большее распространение получила при холедохолитиазе

    особенно у лиц преклонного возраста и у больных с так назы-

    ваемым ПХЭС операция эндоскопическая папипиллосфинктеротомия.

    Операции при стенозе БДС. Наиболее частым оперативным

    вмешательством при этой патологии бывает папиллосфинктерото-

    мия. Рассечение папиллы производят соответственно на 11

    часах циферблата, что предупреждает повреждение дистального

    отдела панкреатического протока.

    Операции при структурах внепеченочных желчных протоков.

    Бльшое значение для выбора способа формирования билиоди-

    гестивного с соустья имеет локализация и протяженность

    структуры печеночножелчного протока. При каждом виде (высо-

    кая или низкая) структуры требуется выполнение соответствую-

    щего ей хирургического вмешательства, восстанавливающего

    пассаж желчи в желудочнокишечный тракт. Соустье должно быть

    не менее 2,5-3 см, а формирование его должно осуществляться

    атравматическими иглами и применяться тонкий шовный матери-

    ал. С целью облегчения техники формирования гепатикоэнтероа-

    настомоза, для декомпрессии желчных путей и профилактики су-

    жения просвета анастомоза можно использовать методику наруж-

    ного дренирования сформированного билидигестивного анастомо-

    за транспеченочным дренажом по Смиту или Прадери.

    Хирургические вмешательства при непроходимости желчных

    путей опухолевой природы.

    Операции при этой патологии однотипны и не зависят от

    принадлежности опухоли к определенному органу, а определя-

    ется, главным образом, уровнем расположения обтурации желч-

    Операции при доброкачественных опухолях БДС больному мо-

    жет быть выполнена либо операция ампутации БДС либо папллэк-

    томия через трансдуоденальный доступ с помозью держалок из

    атравматических ниток, а затем этими же нитками сшивают

    стенки протоков со слизистой оболочкой 12-перстной кишки.

    Операция при злокачественных поражениях БДС, дистального

    отедла протока и головки поджелудочной железы — это панктеа-

    тогастродуоденальная резекция, которая проводится по абсо-

    лютным показаниям и у сравнительно молодых пациентов, не

    имеющих признаков печеночной недостаточности.

    Операции при раке внепеченочных желчных протоков.

    Операцией выбора при раке дистального отдела холедоха

    является панкреатогастродуоденальная резекция. При раке

    средней части протока: резекция пораженной части и анастомоз

    проксимальной части протока с одним из участков желудочноки-

    шечного тракта. Область проксимальной части гепатохоледоха

    наименее доступна для выполнения радикальных операций, поэ-

    тому выполняются анастомозы между внутрипеченочными протока-

    ми и желудком или тонкой кишкой.

    Паллиативные операции при непроходимости желчных путей.

    Главный принцип этих оперций — создать отток желчи из

    желчных путей, расположенных выше опухолевого процесса. Поэ-

    тому в зависимости от препятствия выполняются: холецистоди-

    гестивные соустья, холедоходигестивные соустья, холангиосто-

    мы, холангиодигестивные анастомозы, реканализация магист-

    ральных желчных путей при опухолях их большого лечебного эф-

    фекта не имеет, хотя последние годы для этих целей использу-

    ются катетеры с раздувными резиновыми баллончиками.

    Возможность выполнения радикального оперативного вмеша-

    тельства зависит не только от характера процесса, его лока-

    лизации и распространенности. Значение имеет и стадия меха-

    нической желтухи, которая определяет и степень выраженности

    Военнослужащие с заболеваниями печени предоставляются на

    военно-врачебную комиссию по приказу МО Nг. статье

    34. По пункту "а" — со значительными нарушениями функции пе-

    чени — все военнослужащие срочной службы негодны с исключе-

    нием с учета. К офицерам и прапорщикам подход индивидуаль-

    ный. По пунктам "б", "в" и "г" — с умеренными нарушениями

    функции печени — всем освидетельствуемым предоставляется от-

    пуск по болезни насуток.

    Что касается военно-врачебной экспертизы военнослужащим,

    больных механической желтухой, то по всем категориям вопрос

    решается определенно — заболевшие злокачественным заболева-

    нием гепатобилиопанкреатической зоны подлежат увольнению.

    Однако в других случаях приказом министра обороны N

    года предусматривается негодность к службе в Вооруженных Си-

    лах военнослужащих срочной службы, независимо от того, пози-

    овдилось хирургическое вмешательство или невыполялось по тем

    или иным принципам. При этом применяется статья 30, пункт

    "б" или "в" в зависимости от выраженности функциональных на-

    рушений. Офицеры и прапорщики свидетельствуются по этой же

    статье приказа, но изменению категории годности к службе в

    Вооруженных Силах, как правило, подлежат те контингенты, к

    состоянию здоровья которых предъявлены повышенные требова-

    ния. После операции предоставляется отпуск по болезни на 30

    суток с последующим диспансерным наблюдением в течение года

    и реабилитационными мероприятиями, проводимыми медслужбой и

    гарнизона до полного восстановления бое- и трудоспособности.

    В соответствии с приказом МО N 460 от 29.12.1988 г. конт-

    рольное обследование врачом части проводится один раз в 6

    месяцев. Продолительность такого наблюдения не требуется, но

    соблюдение диэты необходимо. Санаторно-курортное лечение мо-

    жет быть предоставлено не ранее, чем через 6 месяцев после

    Медицина 1976 г. — 30 стр.

    2. Виноградов В.В. и Зима П.И., Кочиашвили В.И. Непрохо-

    димость желчных путей. М. Медицина,1 стр.

    3. Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на

    желчных путях. М. Медицина,8 стр.

    4. Панцырев Ю.М. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеро-

    томия. Хирургия, 1980 N1, с. 18-21.

    5. Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Милонов О.Б. и др. При-

    менение эндобилиарного дренирования при лечении больных ме-

    ханической желтухой и холангитом. Хирургия, 1981, N10, с.

    6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцо-

    вые структуры желчных протоков, М., Медицина, 1982, стр. 239.

    7. Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Механическая желтуха, М.,

    8. Дедерер Ю.М. и др. Патогенез, диагностика и лечение

    механической желтухи, Красноярск, 1990 г.

    панкреатической зоны — 6 шт.

    2. Таблица дифференциальной диагностики желтух — 1 шт.

    3. Слайды по диагностике и лечению механической желтухи

    4. Препараты опухолей печени, желчного пузыря, поджелу-

    дочной железы — 10 шт.

    5. Фибродуоденоскоп, Т-образные дренажи.

    6. Таблицы разных оперативных вмешательств при механи-

    ческой желтухе — 10 шт.

    Медицинская библиотека

    Медицинская литература

    Форум о здоровье и красоте

    12:19 Отзывы о клиниках и врач.

    12:08 Отзывы о клиниках и врач.

    10:25 Ревматолог, артролог.

    09:54 Новости о здоровье и кра.

    09:53 Новости о здоровье и кра.

    09:52 Новости о здоровье и кра.

    09:51 Новости о здоровье и кра.

    09:49 Новости о здоровье и кра.

    09:48 Новости о здоровье и кра.

    09:47 Новости о здоровье и кра.

    Девственность и куриное яйцо. Какая между ними связь? А такая, что жители племени куаньяма, что живет на границе с Намибией, в древности лишали девочек девственности при помощи куриного яйца. Ненамно

    Температура тела — комплексный показатель теплового состояния организма человека, отражающий сложные отношения между теплопродукцией (выработкой тепла) различных органов и тканей и теплообменом между

    Небольшие изменения в питании и образе жизни помогут изменить ваш вес. Хотите сбросить лишние килограммы? Не переживайте, вам не придется морить себя голодом или делать изнурительные упражнения. Иссл

    Источник: http://www.nedug.ru/lib/lit/surg/01oct/surg40/surg.htm

    Published by admin