Механическая желтуха лабораторная диагностика

Диагностика механической желтухи

Диагностика механической желтухи проводится на основании результатов объективно­го осмотра больных, лабораторных, биохимических и инстру­ментальных методов. Кожные покровы больных ме­ханической желтухой желтовато-зеленого цвета.

Оглавление:

При желтухе, обусловленной злокачественными заболеваниями, они приобре­тают землистый оттенок. В% случаев опухолей, локали­зующихся в панкреатодуоденальной зоне, пальпируется увели­ченный болезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Пе­чень и селезенка обычных размеров. Кал имеет светлую окраску, а при полной непроходимости желчных протоков — ахоличен. Моча темного цвета (цвета пива), В лабораторном анализе крови при злокачественном генезе желтухи значительно повышена СОЭ (чаще больше 20 мм/ч), нормальное содержание лейкоци­тов. Желтуха, обусловленная воспалительными изменениями в желчных путях и поджелудочной железе, наоборот, характеризу­ется лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, по­вышением лейкоцитарного индекса интоксикации в 2 раза и более.

Для диагностика механической желтухи используют биохимический анализ крови -отмечаются резкое увеличе­ние концентрации прямого и непрямого билирубина, щелочной фосфатазы, умеренное повышение активности трансаминаз и не­значительное альдолазы. Увеличено содержание общих липидов или липопротеидов, лецитина, общего и свободного холестерина. Уровень сывороточного железа в норме или снижен. Снижены показатели свертывающей системы крови, прежде всего протромбиновый индекс. В процессе динамического наблюдения за больными механической желтухой показатели пигментного и жирового обмена увеличиваются. В моче при полной непроходимости желчных путей отсутствует уробилин. О механической природе желтухи свидетельствует и повышение в крови альфа-фетопротеина, являющегося индикатором опухолевого роста печени

Лабораторные и биохимические методы исследования при диагностике позво­ляют доказать механическую природу желтухи. Однако при зна­чительных сроках ее существования диагностическая ценность определяемых показателей за счет вторичного повреждения гепатоцитов снижается. Например, активность трансаминаз стано­вится такой же, как и при паренхиматозной желтухе. Решающая роль в установлении обтурационной желтухи принадлежит УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, ЭРХГ, чрескожной чреспеченочной холангиографии и чрескож­ной чреспеченочной холецистохолангиографии, компьютерной томографии, ядерно-магнитному резонансу, лапароскопии.

Лапароскопия является одним из эффективных методов диаг­ностики механической желтухи. Во время лапароскопии не только дается визуальная оценка состояния большинства органов брюшной полости, но и проводится за­бор биопсийного материала, выполняются холецистохолангиография, чрескожная чреспеченочная холангиография. Одновре­менно лапароскопия может заканчиваться лечебной манипуляци­ей: формированием холецистостомы.

Полезно:

Статьи по теме:

Добавить комментарий Отменить ответ

Статьи по теме:

Медицинский сайт Surgeryzone

Информация не является указанием для лечения. По всем вопросам обязательна консультация врача.

Статьи по теме:

Присоединяйтесь к нам в социальных сетях. Спасибо!

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/diagnostika-mexanicheskoj-zheltuxi.html

Причины, симптомы, диагностика и лечение механической желтухи

Что такое механическая желтуха?

Механическая желтуха — это патологический синдром, заключающийся в нарушении оттока печеночной желчи по желчным путям в двенадцатиперстную кишку из-за механических препятствий.

Синонимы заболевания: обтурационная желтуха, подпеченочная желтуха, ахолическая желтуха, резорбционная желтуха, внепеченочный холестаз.

Механическая непроходимость желчных путей развивается как осложнение большой группы заболеваний поджелудочной железы и билиарной системы (системы желчных протоков и сфинктеров, которые регулируют ток желчи) и сопровождается такими общими симптомами, как желтушная окраска кожи, слизистой оболочек и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала, кожный зуд, боли в животе.

Последствием прогрессирующей желтухи могут стать печеночная недостаточность, почечная недостаточность, гнойный холангит, сепсис, билиарный цирроз или холангитический абсцесс печени, в особо тяжелых случаях и при отсутствии квалифицированной медицинской помощи – летальный исход.

Среди наиболее частых причин механической желтухи выделяют желчнокаменную болезнь (29 % случаев) и злокачественные опухоли (67 % случаев). В возрасте до 30 лет преобладает желчнокаменная болезнь; в возрастной группелет опухоли и желчнокаменная болезнь как причины появления желтухи встречаются одинаково часто. У пациентов старше 40 преобладают опухолевые новообразования.

В целом механическая желтуха чаще диагностируется у женщин (82 %). Однако опухолевая обструкции желчных путей встречается чаще у мужчин (54 %).

Причины появления механической желтухи

На сегодняшний день причины возникновения механической желтухи вследствие сдавления желчных путей изучены хорошо.

В зависимости от этиологических факторов они подразделяются на 5 групп:

Врожденные аномалии развития билиарной системы: гипоплазия и атрезия желчевыводящих путей;

Доброкачественные изменения в билиарной системе и поджелудочной железе, обусловленные желчнокаменной болезнью: конкременты (камни) в желчных протоках; дивертикул (выпячивание стенки) двенадцатиперстной кишки и стеноз большого дуоденального сосочка (БДС), находящегося внутри нисходящей части двенадцатиперстной кишки; рубцовые структуры протоков; кисты; хронический индуративный панкреатит; склерозирующий холангит;

Стриктуры магистральных желчных протоков как последствие оперативного вмешательства (образовавшиеся в результате случайного повреждения протоков или неправильного наложения швов);

Первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов панкреато-гепатобилиарной системы: рак желчного пузыря, рак головки поджелудочной железы и БДС, а также наличие в печени метастаз опухолей различной локализации (распространенный рак желудка, лимфогранулематоз);

Поражение печени и желчных путей паразитами (альвеококкоз, эхинококковая киста и др).

Наиболее часто причиной обтурационной желтухи являются опухолевые новообразования (печени, желчевыводящих путей, головки поджелудочной железы) и желчнокаменная болезнь. Врожденные пороки развития билиарной системы и паразитарные заболевания – гораздо реже. В пожилом возрасте преимущественно встречается калькулезная (из-за желчных камней) и опухолевая непроходимость, в возрасте моложе 40 лет причиной чаще становится желчнокаменная болезнь.

Язва двенадцатиперстной кишки и острый аппендицит (в случае расположения червеобразного отростка в зоне ворот печени) являются очень редкими причинами данного патологического синдрома.

Холестаз (уменьшение поступления желчи в двенадцатиперстную кишку) возникает чаще всего из-за миграции конкрементов в протоки из желчного пузыря. Образование конкрементов в самих протоках наблюдается значительно реже. Обычно они попадают из желчного пузыря в холедох (общий желчный проток) во время приступа печеночной колики. Закупорка протока происходит, когда камень большого размера не может пройти через него. Иногда из-за продолжительного спазма сфинктера Одди (гладкой мышцы, находящейся в БДС) даже маленькие камни застревают в терминальном отделе холедоха.

Опухоли панкреато-гепатобилиарной зоны становятся причиной желтухи в 37% случаев. На первом месте по частоте стоит рак головки поджелудочной железы и БДС, на втором – опухоли магистральных желчных путей и желчного пузыря. Опухоли печени и её протоков встречаются достаточно редко.

Симптомы механической желтухи

К общим признакам заболевания относятся:

Тупые боли в эпигастральной области и под ребрами справа, которые нарастают постепенно;

Темная моча и обесцвеченный, жидкий стул;

Желтизна кожных покровов, слизистых и склер глаз; желтушная окраска кожи постепенно принимает землистый оттенок;

Тошнота, изредка – рвота;

Снижение аппетита, похудение

Повышение температуры тела;

В некоторых случаях желтоватые холестериновые отложения на веках в виде четко очерченных образований, выступающих над поверхностью кожи;

При закупорке конкрементами желчных протоков боли спазматические, резкие, могут отдавать в область грудной клетки, в правую подмышку и лопатку. Внешние признаки желтухи проявляются спустя 1-2 суток после ослабления печеночной колики. Пальпация области печени болезненна. Желчный пузырь не прощупывается. Нажатие на область справа под ребрами вызывает непроизвольную задержку дыхания. Возможны тошнота и рвота.

При опухолях поджелудочной железы, БДС, желчных путей боль тупая, локализуется в подложечной области, отдает в спину. При пальпации обнаруживается растянутый желчный пузырь, нажатие на который безболезненно. Печень увеличена, обладает эластичной или плотной консистенции, при злокачественном процессе имеет узловатую структуру. Селезенка прощупывается редко. Внешним признакам желтухи предшествуют снижение аппетита, кожный зуд.

Увеличение печени относится к распространенным признакам продолжительной обтурационной желтухи. Печень увеличивается из-за её переполнения застойной желчью и воспаления желчных путей.

Кожный зуд часто начинает беспокоить ещё до появления признаков желтухи, особенно при опухолевом генезе заболевания. Он сильный, изнуряющий, не поддается снятию терапевтическими средствами. На коже появляются расчесы, образуются мелкие гематомы. Снижение веса обычно наблюдается при желтухе, обусловленной раковыми опухолями.

Повышение температуры преимущественно бывает связано с инфицированием желчных путей, более редко – с распадом опухоли. Длительное повышение температуры является дифференциальным признаком, отличающим подпеченочную желтуху от вирусного гепатита, при котором в период появления признаков желтухи температура снижается до пределов нормы.

Прогноз механической желтухи

Продолжительность заболевания варьируется в широком диапазоне: от нескольких дней при кратковременной закупорке камнями общих желчных путей до нескольких месяцев при опухолевых процессах. Прогноз механической желтухи определяется течением основного заболевания.

Диагностика механической желтухи

Предварительный диагноз оказывается нетрудным при наличии запущенной опухоли, которая легко пальпируется. Но при начальных проявлениях холестаза диагностика вызывает определенные сложности, так как жалобы больного и общие клинические симптомы могут быть признаками многих заболеваний. Лабораторные методы малопригодны для ранней диагностики механической желтухи. Повышение уровня холестерина, билирубина, активности щелочной фосфатазы характерны и для внутрипеченочного холестаза, и для вирусного гепатита.

Поэтому решающая роль принадлежит инструментальным методам исследования, из которых применяются следующие:

Ультразвуковая диагностика. Выявляет расширение желчных протоков, наличие в них конкрементов и очаговое поражение печени. При локализации камней в желчном пузыре вероятность их выявления составляет 90%, при локализации в терминальной части общего желчного протока – 25-30%. К редким ошибкам относится идентификация опухоли желчного пузыря как скопления конкрементов.

Релаксационная дуоденография. Метод представляет собой рентген двенадцатиперстной кишки в условиях её искусственной гипотонии. Применяется для диагностики симптома Фростберга (деформации внутренней поверхности нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, в результате которой её контур напоминает букву «Е») и дивертикула двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга является признаком индуративного панкреатита или рака поджелудочной железы с метастазами в двенадцатиперстную кишку.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). Используется при недостаточности результатов УЗИ, когда подозревается блокада БДС. При этом методе в проток вводится контрастное вещество с помощью канюли (специальной трубки), и затем делается серия рентгеновских снимков. РХПГ позволяет диагностировать опухоли малых размеров, провести цитологический и гистологический анализ эпителия и содержимого протока. Это высокоинформативный метод, но, поскольку он является инвазивным, то может сопровождаться серьезными осложнениями.

Чрескожная чреспеченочная холангиография. Показана при блокаде желчных путей у ворот печени. В этом случае под местным обезболиванием под контролем УЗИ через кожу и ткань печени в один из печеночных протоков вводится тонкая игла с контрастным веществом. Количество осложнений при этом методе больше, чем при РХПГ (внутреннее кровотечение, вытекание желчи, перитонит).

Радиоизотопное сканирование печени. Применяется для диагностирования опухолей и при паразитарных поражениях печени (альвеококкозе), когда другим способом выявить механическое препятствие в желчевыводящих путях затруднительно.

Лапароскопия. Это наиболее инвазивный метод, и применяется он тогда, когда другие методы оказались малорезультативными в плане точной диагностики. Использование лапароскопии целесообразно при выявлении метастаз, для определения степени пораженности печени при альвеококкозе и т. д.

Лечение механической желтухи

Лечение данного заболевания преимущественно хирургическое.

Консервативная терапия

Включает соблюдение диеты с упором на овощи, фрукты, молочные продукты. Питание должно быть дробным, блюда – отварными и протертыми. Рекомендуется пить как можно больше жидкости (соки, вода).

Проводится внутривенное введение глюкозы, витаминов группы В, Эссенциале, метионина или липокаина (для стимуляции кровообращения в печени), Викасола (для предупреждения кровотечений), Трентала, глютаминовой кислоты. По необходимости назначаются антибиотики, плазмаферез (очистка крови), энтеросорбция (процедура детоксикации).

Оперативное лечение

Зависит от первичного заболевания, ставшего причиной механической желтухи. В зависимости от этого может проводиться:

Наружное дренирование желчных протоков – восстановление оттока желчи при закупорке билиарной системы. Это малоинвазивный метод, который может быть применен в плановом порядке.

Эндоскопическая холецистэктомия – удаление желчного пузыря через эндоскопические отверстия в брюшной стенке.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – удаление камней из желчного пузыря.

Холедохолитотомия – осуществляется совместно с удалением желчного пузыря и заключается в удалении камней из общего желчного протока, для чего вскрывается его передняя стенка.

Частичная гепатэктомия – удаление участков ткани печени, пораженных патологическим процессом.

Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна, врач-гастроэнтеролог

Добавить комментарий Отменить ответ

© 2018 КакБык · Копирование материалов сайта без разрешения запрещено

Источник: http://kakbyk.ru/zheltuha/prichiny-simptomy-diagnostika-i-lechenie-mehanicheskoj-zheltuhi/

Диагностика желтухи: о чем говорит изменение цвета кожи и слизистых оболочек

Однако желтушность кожи и слизистых оболочек может встречаться не только при печеночной и желчной патологии. Целый класс заболеваний крови, гемолитические анемии, характеризуется той или иной степенью выраженности этого синдрома. Дифференциальная диагностика желтухи возможна на основании данных лабораторных методов исследования, проще говоря, анализам при желтухе.

Каков же алгоритм диагностического поиска при синдроме желтухи и на чем основаны специальные методы исследования в диагностике желтух?

Общие данные: понятие об обмене билирубина

Независимо от причины развития желтухи в ее основе лежит значительное повышение уровня билирубина в крови. Это вещество является продуктом распада гемоглобина — основного белка, отвечающего за перенос кислорода и углекислого газа.

Обмен билирубина происходит следующим образом. Старые эритроциты разрушаются в органах (преимущественно в селезенке), и из выделившегося гемоглобина образуется билирубин. Вместе с током крови он поступает в печень, где связывается с глюкуроновой кислотой и выводится вместе с желчью в просвет кишечника. Здесь часть билирубина выделяется вместе с калом в виде стеркобилина, придавая ему характерный цвет, а другая часть поступает в кровь и выводится вместе с мочой в виде уробилина.

В нормальных условиях билирубин существует в крови в трех фракциях:

  • Непрямой, неконъюгированный или свободный билирубин. Это та часть билирубина, которая еще не связалась с глюкуроновой кислотой в печени. Норма непрямого билирубина составляет от 0 до 8 мкмоль/л.
  • Прямой, конъюгированный или связанный билирубин. Эта форма вещества уже уходит в состав желчи. Норма прямого билирубина составляет от 0 до 19 мкмоль/л.
  • Общий билирубин — суммарное значение обоих фракций. Норма общего билирубина составляет от 3 до 17 мкмоль/л.

Классификация желтух и причины их возникновения

При возникновении синдрома желтухи дифференциальная диагностика позволяет выделить три его вида: гемолитическую, печеночную и механическую желтуху.

Гемолитическая желтуха развивается вследствие усиленного гемолиза, или внутрисосудистого распада, эритроцитов, в результате чего билирубин образуется непосредственно в кровеносном русле. Это может происходить при:

  • гемолитических анемиях — серповидно-клеточная анемия, талассемия, аутоиммунная гемолитическая анемия и другие;
  • инфекционных заболеваниях — малярия, бабезиоз;
  • отравлении гемолитическими ядами;
  • осложнениях после переливания донорской крови, и в других ситуациях.

При гемолитической желтухе уровень билирубина повышается за счет непрямой, или свободной, фракции. Как правило, синдром имеет мягкое клиническое течение, и зачастую желтушность кожи вовсе не развивается.

Печеночная, или паренхиматозная желтуха развивается при значительном поражении печени. Наиболее часто она возникает при следующих заболеваниях:

  • вирусные гепатиты А, В, С и другие;
  • алкогольная болезнь печени;
  • массивный фиброз и цирроз печени;
  • первичный склерозирующий холангит и первичный билиарный цирроз;
  • аутоиммунный гепатит;
  • первичные опухоли печени и ее метастатическое поражение.

При печеночной желтухе наблюдается значительное повышение билирубина за счет обеих фракций, но преимущественно прямой. В лабораторных анализах при этом нередко отмечается повышение активности трансаминаз (АЛТ, АСТ) и щелочной фосфатазы, что будет указывать на тяжесть поражения печени.

Дифференциальная диагностика показывает, что обтурационная, механическая или подпеченочная желтуха развивается вследствие поражения желчевыводящих путей. Диаметр просвета желчных протоков очень маленький и составляет менее 1 см. Если в них появилось препятствие для оттока желчи, то она скапливается в вышележащих отделах желчного дерева и ее компоненты, в конечном итоге, проникают в кровь. Подробнее об оттоке желчи →

Дифференциальная диагностика причин обтурационной желтухи выявляет следующие патологии:

  • желчнокаменная болезнь;
  • холедохолитиаз, или камень в общем желчном протоке;
  • рубцовые изменения желчных путей, в том числе при аутоиммунном холангите;
  • стеноз сфинктера Одди;
  • опухоли желчевыводящих путей.

При лабораторной диагностике желтухи этого вида выявляется значительное повышение прямого билирубина, а также уровня щелочной фосфатазы. Этот вид желтухи также имеет своеобразные клинические проявления, которые помогают уточнить диагноз.

Механизмы развития желтух

Описанные разновидности желтух имеют различные механизмы развития, которые обязательно учитываются при установлении дифференциального диагноза желтух и при подборе наиболее эффективного лечения.

Ведущий механизм развития гемолитической желтухи — повышение уровня непрямого билирубина в результате усиленного внутрисосудистого распада эритроцитов. Независимо от причины развития гемолиза, попавший в свободный кровоток гемоглобин захватывается клетками макрофагальной системы и разрушается до билирубина и железосодержащих остатков.

При поражении крупных желчных протоков желчь скапливается в желчном дереве и ее компоненты, в том числе прямой билирубин и желчные кислоты, самопроизвольно поступают в кровь. При устранении препятствия механическая желтуха, как правило, самопроизвольно разрушается. То есть дифференциальная диагностика обтурационной желтухе направлена на исключение патологий печени и увеличения распада эритроцитов.

Клиническая картина

Основным клиническим проявлением любой желтухи является желтоватое окрашивание кожи и слизистых оболочек. В первую очередь окрашиваются белки глаз и слизистая оболочка полости рта, а уже потом присоединяется кожа.

Врачи отмечают, что для каждой желтухи характерна своя окраска кожных покровов:

  • при гемолитической желтухе кожа приобретает светло-желтый или лимонный оттенок;
  • при печеночной желтухе кожные покровы приобретают более насыщенный желтый цвет, нередко напоминающий цвет апельсиновой корки или абрикоса;
  • при механической желтухе за счет интенсивного поступления в кровоток желчных кислот кожа приобретает зеленоватый оттенок.

В клинической практике дифференциальная диагностика желтух по оттенку кожи не используется, поскольку этот критерий очень субъективный и зависит не столько от конкретной формы нарушения обмена билирубина, сколько от индивидуальных особенностей кожи больного.

  • при гемолитической желтухе кал интенсивно окрашен, моча либо обычного цвета, либо слегка темная;
  • при печеночной желтухе кал так же сильно окрашен, а моча становится темной и по своему внешнему виду напоминает темные сорта пива или крепко заваренный чай;
  • при механической желтухе кал обесцвечивается, моча приобретает темный цвет.

У каждого вида желтухи есть свои особенности клинической картины. Так, для гемолитической желтухи характерно волнообразное или кризовое течение, а также увеличение селезенки. При обтурационной желтухе нередко наблюдается кожный зуд, поскольку желчные кислоты раздражают кожные рецепторы.

Дифференциальная диагностика синдрома желтухи

Определение конкретной разновидности желтухи проводится на основании комплекса клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Таблица дифференциальной диагностики желтух

Каждому пациенту с желтухой в обязательном порядке проводится исследование на маркеры вирусных гепатитов, а также УЗИ печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей. В подавляющем большинстве случаев дифдиагностика желтухи не вызывает затруднений и занимает не более нескольких часов.

Лечение

Взрослые пациенты переносят желтуху без каких-либо последствий, и у них она не требует специального лечения. В отдельных случаях, когда уровень билирубина превышает норму в десятки раз, могут быть показаны инфузии кристаллоидов с кратковременным приемом мочегонных препаратов (форсированный диурез), а также обильное питье.

Все усилия врачей и пациентов должны быть направлены на лечение основного заболевания, которое проявилось желтухой. При гемолитической желтухе проводится тщательное лабораторное исследование крови для выявления причины гемолиза:

  • При обнаружении гемолитической анемии показано специфическое лечение, включая переливание донорской эритроцитарной массы, пересадку костного мозга, иммуносупрессию и даже удаление селезенки.
  • Если причиной гемолиза послужили инфекционные заболевания, такие как малярия и бабезиоз, то лечение проводят исходя из вида возбудителя. Оно включает назначение противомалярийных препаратов (делагил, мефлохин, хинин, артемизинин и других), антибиотиков.
  • При отравлении гемолитическими ядами проводится интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения.

Если причиной печеночной желтухи стал острый вирусный гепатит, то лечение проводится в инфекционном стационаре и включает обильное питье, постельный режим, строгую диету и симптоматическую терапию. При тяжелых поражениях печени, включая опухолевые заболевания и цирроз, проводят хирургическое лечение, включая трансплантацию. Подробнее о том, когда при циррозе нужна пересадка печени →

Все случаи механической желтухи требуют экстренного хирургического вмешательства с устранением препятствия в просвете желчных путей и восстановлении нормального тока желчи. В зависимости от показаний может быть проведено удаление желчного пузыря, дренирование желчных протоков и другие операции.

Последствия

В большинстве случаев желтуха разрешается самостоятельно после устранения причинного фактора. Даже при значительном повышении уровня билирубина органы и системы взрослого человека не страдают. На фоне лечения основного заболевания желтушность кожи исчезает, а физиологические отправления принимают свой естественный цвет.

Намного тяжелее желтуха протекает у маленьких детей, в особенности у новорожденных. При достижении критического уровня билирубин откладывается в подкорковых ядрах головного мозга (билирубиновая энцефалопатия), что приводит к существенному нарушению функций нервной системы, включая вялость ребенка, повышенную сонливость, угасание рефлексов, а также расстройства дыхания и сердечной деятельности. Именно поэтому при появлении желтухи у ребенка следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

Желтушный синдром — это сигнал организма о наличии серьезного заболевания, требующего к себе особого внимания и интенсивного лечения. При своевременном обращении к врачу пациент имеет все шансы на выздоровление или существенное улучшение течения болезни.

Автор: Павел Шуварин, врач,

специально для moizhivot.ru

Полезное видео о желтухе

Рейтинг статьи

Сайт Moizhivot.ru не оказывает медицинских услуг. Вся информация на сайте размещена исключительно в ознакомительных целях.

Запись на прием

Екатеринбург, ул. Большакова, д. 95

Геологическая (1.1 км), Чкаловская (1.1 км)

Источник: http://moizhivot.ru/pechen/zheltuxa/diagnostika-zheltushki.html

Диагностика механической желтухи

ЖКБ в анамнезе, операции на жёлчных путях, сниже­ние массы тела

Контакт с больными желту­хой, инфекционные заболева­ния, токсические воздействия

Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников

Жёлтая с зеленоватым оттенком (verdinicterus)

Жёлтая с оранжево-красным оттенком

От умеренной до резко вы­раженной, может быть интермиттирующей

Боли в правом подреберье

Частые, носят интенсивный характер

Редкие, выражены слабо

Тяжесть в области печени

Часто в начальный период болезни

Не изменён или тёмный

Уробилин в моче

Отсутствует (при полной обтурации)

Отсутствует в начальный период болезни, затем содержание может быть повышено

Содержание резко повышено

Концентрация повышена за счёт прямой фракции

Концентрация повышена за счёт обеих фракций

Концентрация повышена за счёт непрямой фракции

Активность не изменена

Активность не изменена

аланин аминотран- сфераза, аспартат аминотрасфераза

Активность незначительно повышена при длительных сроках желтухи

Активность не изменена

  • УЗИ;
  • ЭРХПГ;
  • чрескожная чреспечёночная холангиография;
  • чреспузырная фистулография (после холецистостомии);
  • КТ;
  • магнитно-резонансная холангиопанкреатография;
  • лапароскопия.
  • скрининговый характер, неинвазивность, отсутствие осложнений;
  • возможность использования при любой степени тяжести состояния пациентов и во время беременности;
  • одновременная оценка состояния жёлчных протоков и других анатомических структур (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства и т.д.);
  • возможность ультразвукового наведения при пункционных методах декомпрессии и биопсии;
  • объективный выбор метода декомпрессии желчевыводящих путей.

Остановка кровотечения, восстановление гемодинамики и обеспечение эффективного транспорта кислорода в ткани, как основные неотложные мероприятия успешно проведенные в первые дни от начала ЖКК, должны переходить в программу лечения анемии и заболевания, обусловившего кровотечение. Лечение их проводит.

Удаление и последующее исследование тазовых лимфоузлов является наиболее точным способом обнаружения узловых метастазов при раковых заболеваниях мочеполовых органов малого таза. Другие методы исследования, такие как лимфоангиография, ультрасонография, компьютерная томография, ядерно-магнитный резона.

Под травматической забрюшинной гематомой понимают продолжающееся или остановившееся кровотечение в забрюшинное пространство. Забрюшинная гематома осложняет закрытую травму живота в 13-44%, а открытую — в 6% случаев. Причины её возникновения разнообразны: часто это повреждения органов пищевар.

Видео о санатории Эгле, Друскининкай, Литва

Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации.

Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей.

Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей.

При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Источник: http://medbe.ru/materials/raznoe-v-abdominalnoy-khirurgii/diagnostika-mekhanicheskoy-zheltukhi/

/ Дифференциальная диагностика желтух

Дифференциальная диагностика желтух.

Желтуха, icterus (от греч.—icteros, название маленькой желтой птички, глядя на которую можно было но мнению римлян излечиться от желтухи).

С современной точки зрения желтуха — это клинический синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленный накоплением в тканях и крови билирубина.

Выявление желтухи не представляет трудностей, так как это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, так как желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях.

От истинной желтухи нужно отличать желтуху ложную (каротиновую желтуху). Последняя представляет собой желтушное окрашивание кожи (но не слизистых оболочек!) вследствие накопления в ней каротинов при длительном и обильном употреблении в пищу моркови, свеклы, апельсинов, тыквы, а также возникающая при приёме внутрь акрихина, пикриновой кислоты и некоторых других препаратов. Важно! Содержание билирубина в сыворотке крови в пределах нормы.

Когда установлено, что у больного действительно имеет место желтуха, наступает более сложный этап дифференциальной диагностики, так как причин желтухи довольно много и генез ее неоднозначен. Она может быть обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, поражением печени, холестазом или сочетанием этих факторов.

При дифференциальной диагностике желтух необходимо учитывать особенности нарушений отдельных звеньев пигментного обмена. Поэтому вначале коротко вспомним основные данные физиологии билирубина.

Эритроциты живут приблизительно 120 дней, а затем разрушаются, главным образом, в печени, селезёнке и костном мозге, при этом разрушается и гемоглобин. Распад гемоглобина протекает в клетках макрофагов, в частности, в звёздчатых ретикулоэндотелиоцитах, а также в гистиоцитах соединительной ткани любого органа по следующей схеме

Метаболизм желчных пигментов представлен на следующей схеме.

Образующийся при распаде гемоглобина билирубин поступает в кровь и связывается альбуминами плазмы — это непрямой билирубин. В отличие от прямого билирубина, непрямой не даёт цветную реакцию с диазореактивом Эрлиха, пока белки плазмы крови не осаждены спиртом. Непрямой билирубин называется также свободным, поскольку его связь с альбуминами плазмы не химическая (не ковалентная), а адсорбционная.

Попадая в печень, билирубин ковалентно связывается с 2 молекулами УДФ-глюкуроновой кислоты, образуя диглюкуронид билирубина, который называется связанным билирубином. Связанный билирубин называется также прямым, поскольку он легко даёт цветную реакцию с диазореактивом Эрлиха. Прямой и небольшая часть непрямого билирубина вместе с желчью поступают в тонкий кишечник, где от прямого билирубина отщепляется УДФ-глюкуроновая кислота и при этом образуется мезобилирубин. Последний в конечных отделах тонкого кишечника под воздействием микроорганизмов восстанавливается в уробилиноген, часть которого всасывается по мезентериальным сосудам и поступает в печень (истинный уробилин), где разрушается до пиррольных соединений. Большая часть уробилиногена поступает в толстый кишечник. Уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген. 80 % стеркобилиногена выделяется с калом и под влиянием кислорода воздуха окисляется в стеркобилин, придающий характерную окраску стулу. Меньшая часть стеркобилиногена всасывается по нижней и средней геморроидальным венам и попадает в большой круг кровообращения, поступает в почки, которыми и выделяется. Под влиянием кислорода воздуха стеркобилиноген мочи также окисляется до стеркобилина. Нередко стеркобилин мочи называют уробилином, однако это не истинный уробилин. В норме в моче истинный уробилин отсутствует. Норма общего билирубина в крови — 1,7-20,5 мкмоль/л, из них 75 % приходится на долю свободного билирубина— 1,7 — 17,1 мкмоль/л; а 25% — на долю прямого 0,86 — 4,3 мкмоль/л.

В условиях патологии количество и соотношение между «прямым» и «непрямым» билирубином резко меняется, поэтому определение обеих форм билирубина в крови имеет огромное значение в клинике при дифференциальной диагностике различных форм желтух.

отличия конъюгированного и неконъюгированного билирубина по ряду свойств.

Не содержит (свободный)

Реакция с диазо-реактивом

Содержание в плазме

С глюкуроновой кислотой

По этиопатогенезу различают три основных вида желтух:

1. Надпеченочные (гемолитические) – за счет чрезмерного разрушения эритроцитов и повышенной выработки билирубина

2. Печеночные (паренхиматозные, гепатоцеллюлярные) — нарушение улавливания клетками печени билирубина и связывания его с глюкуроновой кислотой

3. Подпеченочные (механические, обтурационные) – за счет наличия препятствия к выделению билирубина с желчью в кишечник и обратного всасывания связанного билирубина в кровь

При проведении дифференциальной диагностики желтух важно определить принадлежность желтухи к той или иной группе, а затем проводить диагностику внутри группы.

Дифференциальная диагностика желтух должна основываться на данных анамнеза заболевания, особенностях клиники, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

И необходимо отметить, что и по сей день, одним из важнейших методов диагностики является определение «биохимических индикаторов, или так называемых маркеров желтух.

Все индикаторы желтух можно подразделить на три группы:

Индикаторы холестатического синдрома: щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, γ-глютамилтрансфераза, желчные кислоты, холестерин, β-липопротеиды, прямой билирубин и др.

Индикаторы цитолитического синдрома (повреждение гепатоцитов) – АЛТ, АСТ, соотношение АСТ/АЛТ < 1,33.

Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома – тимоловая проба.

Нормальные показатели этих индикаторов

Билирубин связанный (прямой)

< 10 – 15 % от общего

Представление о билирубине мы дали выше. Сейчас же нам хотелось коротко остановится на некоторых других маркерах.

Щелочная фосфатаза – это фермент, участвующий в реакциях обмена фосфорной кислоты. Присутствует во всех органах человека, высокая активность определяется в печени, остеобластах, плаценте и кишечном эпителии. Каждая из этих тканей содержит специфичные изоферменты щелочной фосфатазы. Активность фермента повышается при механической желтухе и холестазе, незначительно повышается при первичном циррозе и новообразованиях печени, когда они протекают без желтухи.

5-Нуклеотидаза является фосфатазой, катализирующей гидролиз только нуклеотид-5-фосфатов. 5-Нуклеотидаза распространена во многих тканях человека (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). Наибольшая активность 5-нуклеотидазы наблюдается при холестазах любой локализации. Активность фермента при холестазе возрастает параллельно со щелочной фосфатазой, но 5-нуклеотидаза более чувствительна по отношению к первичному и вторичному билиарному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту. Главным отличием от щелочной фосфатазы является отсутствие реакции со стороны 5-нуклеотидазы на костные заболевания. Считает­ся, что 5-нуклеотидаза представляет собой специфическую «желчную» фосфатазу.

γ-глютамилтрансфераза — то очень распространенный в тканях человеческого организма микросомальный фермент. Рост активность гамма-глютамилтрансферазы плазмы является чувствительным показателем патологии печени. Наивысшая активность наблюдается при непроходимости желчных протоков, но заметное повышение активности бывает также при остром паренхиматозном поражении, вызванном любой причиной.

Цитоплазменне ферменты АЛТ и АСТ находятся в цитоплазме и митохондриях и являются двумя самыми важными аминотрансферазами. Нормальная плазма характеризуется низкой активностью обеих ферментов. Никакой фермент не является специфическим для печени, но аланин- аминотрансфераза встречается в печени в намного высших концентрациях, чем в других органах, поэтому повышенная активность аланин-аминотрансферазы сыворотки специфичнее отображает патологию печени. Аланін- аминотрансфераза и аспартат- аминотрансфераза выделяются в кровь каждый раз, когда разрушаются печеночные клетки, поэтому повышенная активность ферментов плазмы является очень чувствительным показателем повреждения печени. Активность аланин- аминотрансферазы и аспартат- аминотрансферазы дает возможность проверять целостность клеток печени.

Определение уровней холестерина, общего белка и его фракций, позволяет судить о синтетической функции печени. А значительное повышение уровня у-глобулина характерно для хронического гепатита и цирроза печени.

А теперь перейдем к разбору отдельных видов желтух и выделеню их основных диагностических критериев.

Надпеченочные (гемолитические) желтухи.

Желтухи этой группы развиваются в результате повышенной продукции билирубина и недостаточности функции захвата его печенью. Основным в генезе этой желтухи является усиленный распад эритроцитов (гемолиз), поэтому обычно их и называют гемолитическими. Патология при этих желтухах лежит в основном вне печени.

Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроциты лизируются в крови, и внесосудистым — эритроциты подвергаются деструкции и перевариваются системой макрофагов.

Внутрисосудистый гемолиз может возникнуть вследствие механического разрушения эритроцитов при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия), турбулентном кровяном потоке (дисфункция протезированных клапанов сердца), при прохождении через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром), в результате несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус или какой-либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция), под влиянием комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная холодовая гемоглобинурия), вследствие прямого токсического воздействия (яд змеи кобры, инфекции), при тепловом ударе.

Внесосудистый гемолиз осуществляется преимущественно в селезенке и печени. Селезенка способна захватывать и разрушать малоизмененные эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями, однако поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем к селезенке, печень может играть существенную роль в гемолизе.

Удаление эритроцитов из крови макрофагами происходит в основном двумя путями. Первый механизм связан с распознаванием макрофагами эритроцитов, покрытых IgG-АТ и С3, к которым на поверхности макрофагов имеются специфические рецепторы — иммуногемолитические анемии.

Второй механизм обусловлен изменениями физических свойств эритроцитов, снижением их пластичности — способности изменять свою форму при прохождении через узкую фильтрационную сеть селезенки. Нарушение пластичности отмечается при мембранных дефектах эритроцитов (наследственный микросфероцитоз), аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости внутриклеточной среды эритроцита (серповидно-клеточная анемия), наличии включений в цитоплазме эритроцитов (бета-талассемия, альфа-талассемия) и др.

В результате усиленного распада эритроцитов образуется большое количество свободного билирубина, который печень не в состоянии захватить и не в состоянии связать весь этот билирубин с глюкуроновой кислотой. В результате в крови и тканях накапливается непрямой билирубин. Так как через печень идет повышенный поток непрямого билирубина, то прямого билирубина образуется значительно больше. Насыщенная пигментами желчь поступает в тонкий и толстый кишечник, где продуктов деградации билирубина (уробилиногена, стеркобилиногена) образуется значительно больше.

Для решения вопроса о надпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных

Желтушность кожи и склер умеренная, кожа, как правило, бледная

Печень и селезенка могут быть увеличенными, но функция печени существенно не нарушена.

В общем анализе крови:

— увеличение числа ретикулоцитов. Ретикулоцитоз отражает активацию костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии.

— ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов, содержащих РНК, обуславливает феномен полихроматофилии эритроцитов в фиксированных окрашенных азур-эозином мазках крови.

Биохимический анализ крови:

— уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен;

— уровень непрямого билирубина повышен, уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции.

— уровень прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный или слегка увеличен;

— в моче повышается содержание стеркобилиногена (стеркобилинурия!), уробилиногена.

— билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр проходит только прямой билирубин.

— приобретает более интенсивное окрашивание.

— повышение стеркобилиногена (темная окраска).

Отдельно хотелось бы остановится на желтухе, развивающейся при гемолитической болезни новорожденного.

Несовместимость крови матери и плода по группе или по резус-фактору. Накопление гидрофобной формы билирубина в подкожном жире обуславливает желтушность кожи. Однако реальную опасность представляет накопление билирубина в сером веществе нервной ткани и ядрах ствола с развитием «ядерной желтухи» (билирубиновая энцефалопатия).

Проявляется сонливостью, плохим сосанием, умственной отсталостью, ригидностью затылочных мышц, тоническими судорогами, тремором конечностей, изменением рефлексов с возможным развитием глухоты и параличей.

В крови выявляются выраженная анемия, ретикулоцитоз, эритро- и нормобластоз. Гипербилирубинемия за счет непрямой фракции от 100 до 342 мкмоль/л, в дальнейшем присоединяется и прямая фракция. Уровень билирубина в крови быстро нарастает и к 3-5 дню жизни достигает максимума. Важнейший момент в диагностике — выявление несовместимости по АВО-системе и/или Rh-фактору.

Дифференциальная диагностика печеночных желтух — один из трудных моментов врачебной практики, так как число заболеваний, протекающих с такими желтухами, достаточно велико. Причиной печеночных желтух могут быть как инфекционные, так и неинфекционные болезни.

Учитывая тот факт, что среди инфекционных болезней печеночная желтуха чаще всего обусловлена вирусными гепатитами, при проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, прежде всего необходимо исключить у пациента вирусный гепатит (путем исследования специфических маркеров). В исключении острого вирусного гепатита важную роль играет сопоставление выраженности лихорадки и других проявлений общей интоксикации со степенью поражения печени.

Печеночные желтухи обусловлены поражением гепатоцитов. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. В одних случаях печеночная желтуха связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при печеночно-клеточной желтухе, при остром и хроническом гепатитах, остром и хроническом гепатозе, циррозе печени. В других случаях нарушаются экскреция билирубина и его регургитация. Подобный тип отмечается при холестатической желтухе, холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях. В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера — Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например, при синдромах Дабина — Джонсона и Ротора.

(СЛАЙД) Говоря о патогенезе отметим, что в первую очередь нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры. Частично последний поступает в кровь, повышая концентрацию общего билирубина. Прямой билирубин способен проходить через почечный фильтр, поэтому в моче определяется билирубин. Снижение содержания прямого билирубина в желчи приводит к уменьшению образования стеркобилиногена. Поскольку в больной клетке нарушается процесс конъюгации свободного билирубина, увеличивается содержание и непрямого билирубина в крови. Повреждение гепатоцитов ведет к нарушению деградации уробилиногена и он поступает в большой круг кровообращения и через почки выводится с мочой.

Для решения вопроса о печеночном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных :

Общее состояние нарушено, симптомы интоксикации.

Желтушность кожи и склер умеренно выраженная, с оранжевым оттенком или с серым колоритом.

Печень и селезенка увеличены.

Наличие геморрагического синдрома.

Тяжесть и боль в области правого подреберья.

Неустойчивый кожный зуд.

В общем анализе крови: при вирусных гепатитах возможны лейкопения, нейтропения, относительный лимфо- и моноцитоз.

Биохимический анализ крови:

— уровень общего билирубина в сыворотке крови повышен за счет повышения прямого билирубина (связанного) и относительного повышения непрямого билирубина.

— повышение индикаторов цитолитического синдрома (повреждение гепатоцитов) – повышение АЛТ, АСТ, особенно АлАТ, коэффициент де Ритиса менее 1,33.

— увеличены показатели тимоловой пробы.

— нарушение синтетической функции печени: снижение альбуминов, фибриногена, ПТИ < 80%;

— появляются желчные пигменты — билирубин и уробилиноген

— цвет мочи темный.

— содержание стеркобилиногена понижается (стул обесцвечивается).

Наличие австралийского антигена и других специфических антител.

Теперь рассмотрим некоторые наследственные паренхиматозные желтухи .

К причинам заболевания относятся аутосомно-доминантное нарушение элиминации билирубина из плазмы крови, понижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы.

Выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Наблюдается у 2-5% населения, мужчины страдают чаще женщин (соотношение 10:1).

желтушное окрашивание кожи, особенно лица, иногда наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника.

диспепсические жалобы отмечаются в 50% случаев.

Периодическое повышение содержание свободного билирубина плазмы, вызванное с провоцирующими факторами.

Аутосомно-доминантная недостаточность выведения конъюгированного билирубина из гепатоцитов в желчные протоки.

Болезнь протекает длительно, с периодическими обострениями. Встречается чаще у мужчин, выявляется в молодом возрасте, реже после рождения. Характерны повышенная утомляемость, плохой аппетит, боли в правом подреберье, поносы, желтуха, сопровождающаяся кожным зудом. Иногда встречается увеличенная печень и селезенка.

Увеличение содержания свободного и конъюгированного билирубина в плазме. Характерны билирубинурия, понижение содержания уробилина в кале и моче.

Полное отсутствие активности УДФ-глюкуронилтрансферазы вследствие аутосомно-рецессивного генетического дефекта.

Симптомы поражения нервной системы: повышение мышечного тонуса, нистагм, опистотонус, атетоз, тонические и клонические судороги. Дети отстают в психическом и физическом развитии. Развитие ядерной желтухи и гибель ребенка.

Гипербилирубинемия появляется в первые дни (часы) после рождения. Характерна интенсивная желтуха, в большинстве случаев сопровождающаяся ядерной желтухой. Непрерывное возрастание содержания свободного билирубина в плазме домкмоль/л (враз выше нормы). Отсутствие конъюгированного билирубина в желчи.

При синдроме Криглера-Найяра II типа отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования. Генетически обусловленное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы.

Желтуха менее интенсивна.

Содержание непрямого билирубина в крови в 5-20 раз выше нормы. В желчи есть билирубинглюкуронид.

Подпеченочные (обтурационные, механические) желтухи

Подпеченочные желтухи возникают в результате нарушения проходимости желчных протоков, ведущим механизмом при этом является нарушение экскреции и регургитации билирубина. По характеру закупорки подпеченочные желтухи подразделяются на следующие разновидности:

— интраканальные (наблюдаются при закупорке желчных протоков камнями, опухолью, паразитами, воспалительным экссудатом);

— экстраканальные (обусловлены сдавлением протоков извне опухолью, эхинококком, сужением рубцами).

В зависимости от причины обтурации, в клинике будут преобладать свои проявления.При закупорке камней присоединяется инфекция, что отягощает течение обтурационной желтухи. Наблюдается синдром Шарко или, другое название триада Шарко: желтуха, сопровождающаяся увеличением печени, боли, лихорадка. В тяжелых случаях может развиться сепсис, при котором появится пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и спутанное сознание.

При закупорке опухолью клиника будет скудная, отмечается симптом Курвуазье — увеличенный, безболезненный желчный пузырь. Этот симптом связан с закупоркой дистальных отделов желчных путей. Этот симптом встречается при раке головкиподжелудочной железы. Однако, если опухоль высокой локализации, то симптома Курвуазье не будет.

В патогенезе ключевым моментов является нарушение оттока желчи. При частичной или полной обтурации желчных протоков нарушается желчевыделение и компоненты желчи попадают в кровь, то есть увеличивается в крови содержание прямого билирубина, а значит, он появляется в моче. Так как желчь в меньшем количестве поступает в кишечник или совсем не поступает, резко уменьшается количество стеркобилиногена.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Источник: http://studfiles.net/preview//

Published by admin